王 云 李秀菊
（陕西省商洛市镇安县妇幼保健院 陕西 商洛 ７１１５００）
【中图分类号】Ｒ７３５【文献标识码】Ｂ【文章编号】１６７２－３７８３（２０１５）０６－００２６－０２
【摘要】探索加速康复外科理念在围手术期的运用，以减少患者的心理、生理应激，减少术后并发症，最终达到快速康复，缩短住院时间，降低医疗支出。
【关键词】：加速康复外科理念（ＦＴＳ） 围手术期
加速康复外科指采用一系列经循证医学证实有效的、利用现有手段对围手术期各种常规治疗措施加以改良、优化和组合，旨在减少外科应激，维持病人内环境稳定，加快术后康复，缩短住院时间。这一理论是由丹麦的哥本哈根腹外科医生首先提出的，我院通过２０１３－２０１４两年循序渐进的试运用，感觉既减轻了患者的痛苦，也收获了一定的效果，现向各位同仁介绍如下：
１、术前心理准备 大多数患者在手术前都会有不同程度的恐惧感，紧张、焦虑、恐惧、抑郁、悲观等，会产生不良应激反应，术前对患者及其家属进行必要的心理疏导，讲解早期口服进食及下床活动的意义，使其平稳渡过围术期，减少术后并发症。
２、术前饮食控制 传统的术前准备为禁食１２ｈ、禁水４ｈ，这将产生饥渴、烦躁、脱水、低血糖、血容量不足等诸多不良影响，类似于饥饿状态下长跑或爬山，对机体是一个很强的不良应激，改进为进食固体食物的时间缩短至麻醉前６ｈ，禁饮２小时，麻醉前２ｈ静脉输入葡萄糖液。
３、术前鼻胃管、导尿管放置 传统观点认为消化道手术须常规放置胃管、下腹部的手术常规放置导尿管以减轻术后并发症。ＦＴＳ理念主张术前不常规放置鼻胃管、导尿管，如必须放置，则尽早拔除。以鼓励患者由口进食和早期活动。
４、术前肠道准备及术前用药 ＦＴＳ认为术前行肠道准备与不行肠道准备其最终治疗结果及术后并发症等方面并无显著性差异，主张术前不常规行肠道准备，尤其机械性灌洗肠道准备更应避免，术前口服抗生素也不作为术前常规准备，而提倡术前３０ｍｉｎ预防性应用抗生素一次，如果手术时间＞３ｈ再于术中追加一次。
５、麻醉方式选择 加速康复需要多学科协同合作共同实现，手术所采用的麻醉方式直接影响到术后恢复。对于腹部手术而言采用胸段硬膜外麻醉及术后持续镇痛配合术后非阿片类药物止痛是目前最有效的止痛措施。限制鸦片类止痛剂是使用，会导致肠蠕动减慢；由于不采用全麻，有效减少由于采用全麻所致的肺部感染和吸入性肺炎的发生率，如不得不应用全麻，全麻药物宜使用起效快、作用时间短的麻醉剂如利多卡因和布比卡因，患者在麻醉后能加速清醒，有利于术后早期活动。
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６、微创操作及减少术中应激 如手术操作要轻柔、细致、微创，并保持手术过程中体温、脉搏、呼吸及血压等生命体征的稳定，以减少由于生命体征的剧烈波动而引起的不良应激然，消除或减弱术中应激的方法主要有以下几方面：（１）采用硬膜麻醉或区域性阻滞麻醉。采用这两种麻醉方法可以减少神经内分泌代谢反应及分解代谢的激活，减少对器官功能的损害，减少肌肉组织的丢失。（２）药物治疗。研究表明在进行小手术术前给予单一剂量的糖皮质激素（常用地塞米松），可以减少恶心呕吐和疼痛，也可以减轻炎性反应，并且没有不良反应，可以促进患者从小手术中加速康复。
７、术中保温 所们经常看到手术中患者躺在冰冷的手术床上，全身发抖，四肢湿冷。这将损害凝血机制以及白细胞功能，术后切口感染率上升３倍；增加心血管负担，术后易发生室性心动过速等心律失常；为了避免低体温的发生，采取积极的预防措施是非常必要的。如：（１）术中加强覆盖，避免不必要的暴露；应用暖水袋、电热毯等对患者头部及下肢保温；（２）保持温暖环境，提高手术室温度；（３）加强供氧；（４）加强体温监测，对低温者，采用能测量３５℃以下的体温计，测直肠体温；（５）对静脉输注的液体、血液或冲洗液加温至３７℃。
８、围术期液体补充 传统方法往往在围术期给予大量液体输入，３．５～５Ｌ／ｄ，这么大液体量的输入会使患者身体处于一种过度补液、甚至水中毒的状态，由硬膜外麻醉导致的血管扩张及低血压，合理的处理方法是使用血管收缩药而不是大量输液，所以术中及术后液体补充必须严格限制。
９、术后积极镇痛 使患者无痛，疼痛对患者是一种不良刺激。
１０、术后鼻胃管、引流管及导尿管的管理 ＦＴＳ理念认为鼻胃管的作用是使胃在麻醉过程中处于排空状态，以防止误吸，一旦手术结束，应立即拔除，即使不能立即拔除，也应在术后２４ｈ内拔除。长期留置鼻胃管会引起一系列肺部并发症，并产生不适感，影响患者早期进食，从而延缓患者的康复；传统观点认为引流管不仅是外科手术后有无出血、渗液、脓肿、吻合口瘘的重要的观察窗口，同时也是脓肿、吻合口瘘重要的预防和治疗措施，但ＦＴＳ理念并不认为有足够证据证明引流管确实能预防吻合口瘘的发生，相反引流管的放置增加了手术损伤和患者的不适感，限制了术后下床活动，增加了术后经引流管逆行性感染的几率，主张术中不常规留置引流管，特别是腹部手术，因腹膜有强大的吸收功能，即使放置了引流管，如术后观察１～２天内无明显引流液，在排除引流管阻塞的前提下也应尽早拔除。导尿管同样应在术后尽快拔除，长期留置导尿管会增加泌尿系感染的机会
１１、术后早期下床活动 鼓励患者术后尽快恢复下床活动，术后患者不应该长期卧床休息，允许胃肠手术患者在术后当晚于床边进行适当的活动，术后第１天，患者可在病房走廊内走动，术后第２天，患者可进行基本正常的活动。而早期下床活动的前提条件是术后有效的止痛、引流管、鼻胃管和导尿管的停用或早期拔除。
１２、术后早期进食 不以肠鸣音的恢复作为术后肠麻痹恢复和开始进食的标志。术后４～６ｈ开始进水，术后第１天进食流质食物是安全的。
加速康复外科成功的关键需多部门协作、多种优化方法组合，其成功实施有以下收获：患者住院时间缩短、器官功能恢复加速、机体组成保持良好、体力状态好、并发症减少、免疫功能良好、胰岛素抵抗减轻……
作为一名现代临床医务工作者不能对加速康复外科这一先进理念无动于衷，应积极运用这一理念指导我们的临床工作，并在临床工作中不断检验、丰富和发展这一理念，以最终实现加速患者康复的目的。
参考文献
［１］ 栾素红．腹外疝患者心理分析及护理对策．中国当代医药．２０１４．（１２）１３５－１３７．
［２］ 周进学．加速康复外科在腹部围手术期的评价及运用。中国普通外科杂志．２０１１．２０（３）：２６１－２６４．
论文作者:王 云 李秀菊
论文发表刊物:《健康必读》2015年第6期供稿
论文发表时间:2015/8/14
标签：术后论文; 患者论文; 手术论文; 术前论文; 导尿管论文; 外科论文; 理念论文; 《健康必读》2015年第6期供稿论文;