(1.宁夏医科大学 宁夏银川 750004；2.第二军医大学附属公利医院 上海 200135）
摘要：目的：对近年来关于中医药对围绝经期综合征的病因病机及治疗进展做一整理，以期为中医药治疗围绝经期综合征提供参考。方法：以围绝经期综合征、更年期综合征等为关键词，通过CNKI及相关搜索引擎检索近10年的有关围绝经期综合征病因病机及其治疗的文章2000余篇，再以中医药为关键词对文章进行筛选，获得相关文献300余篇。结果：阅读了两百余篇有关中医药与围绝经期综合征或更年期综合征的文章，发现中医药治疗围绝经期综合征具有其独特的优势，并无不良副作用。结论：中医药通过改善脏腑功能、调节阴阳平衡和补虚祛邪对围绝经期综合征具有很好的治疗作用，值得做进一步的探索研究。
关键词：围绝经期；围绝经期综合征；中医药；更年期；综述
Abstract:Objective:Chinese medicine in recent years about the pathogenesis and treatment of perimenopausal syndrome to make an order,with a view to medical treatment for perimenopausal syndrome reference.Methods:In perimenopausal syndrome,menopausal syndrome as the keyword,the search for nearly 10 years by CNKI and related articles on search engine perimenopausal syndrome pathogenesis and treatment of more than 2,000 articles,and then to Chinese medicine as a key words on paper were screened to obtain the relevant documents more than 300 articles.Results:Read the article about the two hundreds of articles in medicine and perimenopausal syndrome or menopausal syndrome found in medical treatment of perimenopausal syndrome has its unique advantages,with no adverse side effects.Conclusion:Chinese medicine by improving the function of organs,regulating yin and yang balance and tonic Quxie for perimenopausal syndrome have a very good therapeutic effect,it is worth further exploration and research.
Key words: Peri-menopause; Peri-menopause syndrome; Chinese medicine; Menopause; Review
[中图分类号]R271[文献标识码]A文章编号：
据有关资料统计报道，在52-56及42-46的年龄段中，分别约有95%和64%的妇女会出现围绝经期综合征的症状[1，2]。约25%更年期妇女症状较重,并可引起骨质疏松、心血管疾病、老年性痴呆等一系列疾病[3]。围绝经期综合征属身心疾病，除有躯体的不适外，精神情志病变较为突出，严重的影响患者的生活质量。在治疗方面西医主要是激素替代疗法,具有潜在的危险性和不良反应，而传统医学在整体观的指导下对更年期综合征辨证论治,疗效显著,且无明显不良副作用[4]。
1、病因病机-病证结合
在祖国医学古籍中无“围绝经期综合征”这一病名的记载，根据患者临床表现的侧重点不同，散在的归属于不寐、郁证、汗证、虚劳、脏燥、心悸、眩晕等病的范畴，目前以“绝经前后诸证”赅之。围绝经期综合征的临床表现多而杂，调查研究发现各临床症状依发生率高低分别为抑郁（80.44%）、眩晕（76.03%）失眠（70.03%）、潮热汗出（68.14%）等[5]。综合各家研究认为其病在脏腑、以肾为主，阴虚阳亢，本虚标实[6-8]。经大量文献归纳总结主要证候为:肾阴虚证、肝肾阴虚证、肝气郁结证、肾阴阳两虚证、脾肾阳虚证[9，10]。下面通过病证结合的方式来阐述围绝经期综合征的病因病机。
1.1郁证-肝郁证
抑郁病属于中医郁证的范畴。更年期抑郁症中医证候主要分布特点为：肾虚肝郁（34.69%）、血行郁滞（22.45%）、肝郁脾虚（17.35%）、肝气郁滞（15.3%）[11]。从以上不难看出导致抑郁症的重要病因是肝郁。叶天士指出：“女子以肝为先天”；《灵枢·天年》又曰:“五十岁,肝气始衰, 肝叶始薄”，说明妇人围绝经期肝功能衰退，肝失疏泄，易出现肝郁病证。同时《素问·阴阳应象大论》中指出:“肝在志为怒，肝主情志，肝气疏泄则情志畅达，肝气郁结则情志抑郁或急躁易怒”。现代研究也指出五志障碍中“怒”与更年期综合征之间构成直接的因果联系[12]。也有医家认为围绝经期妇女抑郁症是在本虚的基础上，加上情志刺激、机体阴阳失调、因病致郁、思虑过度等因素而发病[13-15]。
1.2眩晕-肝肾阴虚证（肝阳上亢、肾精亏虚）
女子经历“经、孕、产、乳”，无不伤精耗血；《素问·上古天真论》曰：“女子七岁，肾气盛……七七任脉虚，太冲脉衰少，天癸竭，地道不通，故形坏而无子也”，皆指出围绝经期妇女肾精亏虚。肾精不足累及肝阴亏虚，形成肝肾阴虚，易导致肝阳上亢，视物旋转感、站立不稳。在临床上，围绝经期综合征妇女眩晕的主要证型是肝阴不足、肝阳上亢和肾精亏虚、髓海失养，此二型共占72.79%[16]。《素问·至真要大论》指出：“诸风掉眩,皆属于肝”，说明眩晕与肝关系密切。当情志抑郁、恼怒太过，气郁化火，风火上饶，导致眩晕；或肝疏泄太过，肝阴耗伤，则风阳易动，上扰头目，发为眩晕；或肾水不足，水不涵木，致肝阴不足，肝阳上亢，发为眩晕。除此之外，《医学从众录·眩晕》中指出眩晕是“肾主藏精,精虚则脑海空而头重,故《内经》从肾虚及髓海不足立论也”。1.3不寐-肾虚阳亢证（肾肝阴虚证、阴虚火旺证）
失眠症属于传统医学“不寐”病的范畴，围绝经期失眠症的主要中医证型为：肾虚阳亢型（32.69%）、肝肾阴型（25.77%）、阴虚火旺型（16.61%）、肝脾不和型（11.5%）、痰热内扰型（5.03%）[17]。《景岳全身·杂证·不寐》中提到不寐：“总属其精血之不足，阴阳不交，而神有不安其室耳；有因肾水不足，真阴不升，而心阳独亢者，亦不得眠。”肾虚以至肝阴不足，形成肝肾阴虚、肝阳上亢。《血证论·卧寐》云：“阳浮于外，魂不入肝，则不寐”；阴虚而虚火内生，上饶心神，使夜间阳不入阴而失眠。或阴虚火旺，灼伤精液，形成痰湿内热；或阴损及阳，导致阳虚水湿不化，郁久生热，形成痰热，痰热内扰心神导致不寐。或肾精亏虚气血生化无源；或肝为脾之子，子病犯母，导致脾失健运，气血生化不足，致使心神失养而失眠。
1.4汗证-阴虚阳亢证（肾阴阳两虚证）
出汗是围绝经期最常见且典型的症状，通常潮热与汗出同时出现[18]。《中医名词词典》曰：“妇女四十九岁前后，月经终止，……伴有潮热汗出，颧红口干，脉弦细数的，属阴虚阳亢”。《女科宝鉴·绝经前后诸证》再次指出：“面部阵切性潮红，汗多，……肾阴虚之证”，皆说明围绝经期综合征汗出是由于肾阴虚阳气浮越所致。《内经》曰：“年至四十，阴气自半而起居衰矣”，由此可见女子长久的消耗阴精，导致阴虚阳亢而汗出。除此之外现代医家还认为围绝经期妇女病程日久阴损及阳，阳虚不能固摄而汗出，此为阴阳两虚证[19]。
2、治疗与预防
2.1辨证论治
围绝经期综合征的病因病机是肾脏亏虚，累及多脏、阴虚阳亢、因虚制实为主。现各大教材及文献根据病因病机将该病证型主要分为肝肾阴虚型（49.5%）、肝气郁滞型（42.0%）、肾阴虚型、心肾不交型、肾阴阳两虚型、肾阳虚型、脾肾阳虚型等[4,20,21]。治疗该病的经典方剂不胜枚举，现代医家通过经典方的加减或自拟经验方，均获得良好的疗效。
2.1.1肾阴虚型（心肾不交、肝肾阴虚型）
①肾阴虚肾阴虚以肾阴亏虚兼有虚热之象为辨证要点，以滋补肾阴或滋阴降火为治疗原则。《景岳全书》曰：“善补阴者，必阳中求阴，则阴得阳升，而泉源不竭”，由此选方左归丸治疗该证，取得良好的效果[22]。潘祥红[23]等用自拟更年汤治疗肾阴虚型围绝经期综合征，疗效亦显著。②心肾不交肾水不足，不能上济于心，导致心肾不交，形成精神情志及睡眠障碍，有学者采用益肾宁心，调理阴阳法可有效控制该症状[24、25]。临床上也有医家用六味地黄汤合黄连阿胶汤加味、交泰丸合生脉散( 或黄连阿胶汤) 、天王补心丹等治疗该病心肾不交证[26,27]。③肝肾阴虚肾水不足，水不涵木，导致肾阴虚累及肝阴不足，合并出现肝肾阴虚证，有专家认为肝肾阴虚是围绝经期综合征的发病根源[28]。在治疗上，以调补肝肾法,每每取得良好疗效[29]。当代医家通过对传统方药（左归饮、六味地黄丸、知柏地黄丸、一贯煎、归肾丸）的加减，或联合用方，或者根据自身临床经验再结合患者临床症状自拟药方，均取得显著的治疗效果[30-32]。
2.1.2肾阳虚型（脾肾阳虚型）
①肾阳虚妇女围绝经期肾阴不足，阴虚及阳，导致肾阳虚，现有医家自拟补肾壮阳方（鹿角胶、怀牛膝、巴戟天、淮山药、枸杞、山茱萸、熟地等13味）可提高更年期综合征肾阳虚证大鼠EZ和ACTH水平,降低FSH与LH水平,而且可以减缓卵巢退行性变,提高卵巢功能，调节肾上腺功能，从而调节下丘脑-垂体-性腺轴和下丘脑-垂体-肾上腺皮质轴内分泌功能，达到治疗更年期综合征肾阳虚证的作用[33]。温补肾阳的单味中药（淫羊藿、鹿茸、龟龄集等）在治疗该证型的围绝经期综合征上也有良效[34]。②脾肾阳虚肾为原阴元阳，主一身之阳气，肾阳不足，导致脾阳不温，形成脾肾阳虚证。吴颂等人采用传统中药膏滋剂型干预脾肾阳虚型围绝经期综合征临床疗效显著，患者E2、FSH、LH水平均有所改善，且与对照组（尼尔雌醇片）比较差异有统计学意义[35]。
2.1.3肾阴阳两虚
中医认为气血同源、阴阳互根，肾阴虚日久常可致阴损及阳而见肾之阴阳两虚。在治疗上理应阴阳并补，但是要有轻重之分，此应以滋补肾阴为主，温肾壮阳为辅。（全国高等中医院校统编教材）在《中医妇科学》经断前后诸证提到“治宜补肾扶阳，滋肾养血，方用二仙汤”，二仙汤已普遍的成为治疗肾阴阳两虚型的围绝经期综合征的重要方剂[36,37]，并且有进一步研究发现二仙汤是通过促进卵巢颗粒细胞的生长达到治疗围绝经期综合征的作用[38]。也有医家自拟补肾益坤方治疗肾阴阳两虚型围绝经期综合征临床效果显著（总有效率93.33%），并认为其可能具有类激素样作用，通过改善内分泌激素水平、骨密度、血清抑制素等达到改善临床症状的治疗目的[39]。
2.1.4肝气郁结型（肾虚肝郁型）
①肝气郁结临床流行病学调查研究后发现，肝气郁结证是在围绝经期综合征中出现频率占据前位的证型[40,41]。在治疗上以疏肝解郁为主，经典方柴胡疏肝散能够改善围绝经期综合征肝郁证大鼠的行为，并调节大鼠下丘脑-垂体-肾上腺轴的功能[42]。还有柴胡龙骨牡蛎汤加减（柴胡、姜半夏各9g,生龙骨、生牡蛎各30g,黄芩、党参、茯苓、酒大黄各l0g,生甘草6g,生姜3片,红枣5枚）治疗肝郁型更年期睡眠障碍疗效可靠、且无毒副作用[43]。②肾虚肝郁围绝经期综合征肾虚肝郁型在从肝论治的同时,强调从肾论治,会取得更满意的效果。医家吴昆仑在诊治围绝经期综合征探析中提到肝气郁结型,治予补肾养阴、疏肝解郁法[44]，临床疗效显著，正好与该论点不谋而合。同时很多医家自拟补肾养阴、疏肝解郁方治疗，患者症状改善明显[45,46]。
2.2中西医结合治疗
有学者研究发现中西医结合治疗围绝经期疾病疗效优于单纯激素替代疗法[47]。在治疗围绝经期功能性子宫出血上，中西医结合治疗组与常规西药治疗组相比较，性激素FSH、LH、E2及P均有显著性差异(P<0.01)[48]。在治疗围绝经期焦虑抑郁症上，中西医结合治疗的疗效明显优于西医治疗组，可减少不良反应[49]。还有医家研究发现，中西医结合治疗围绝经期和绝经期妇女骨质疏松症的效果要优于单独西医或中医的治疗，并能降低血清IL-1、TNF-α含量，以及改善骨密度[50]。
2.3心理治疗
围绝经期综合征患者出现心理和精神障碍给予心理疏导治疗是具有积极的辅助治疗作用，能有效的缓解妇女围绝经期综合征的症状，提高围绝经期妇女的健康水平[51]。也yeye有学者认为心理疗法是治疗围绝经期综合征的关键环节，且其联合中药比单纯的用中药治疗疗效要好[52]。
2.4针灸治疗
针刺能够调节下丘脑-垂体-卵巢轴的作用，提高围绝经期综合症患者雌激素的分泌，重建部位雌激素的负反馈作用。同时针灸能提高更年期女性的免疫功能，调节更年期女性的自由基代谢[53]。并且针刺结合中药治疗围绝经期综合征患者，其疗效明显优于采用单纯中药治疗方法[54]。
2.5预防
《景岳全书·妇人规》中云: “妇人于四旬外经期将断之年，……当此之际，最易防察”。《内经》中也多处提及年龄是预防围绝经期综合征的一个最好的警示。但是目前医学界对围绝经期综合征是重治疗、轻预防,有调查发现有75%的妇女不了解围绝经期的概念[55]。以此社会及医疗卫生机构应对相应年龄段的妇女及其家人进行相关知识的普及和心理疏导，使患者以积极乐观的心态面对它、消除心理恐惧，使其家人了解围绝经期妇女可能出现哪些生理心理变化，并给予患者安慰和鼓励，以及倡导社会给予该阶段妇女的关爱、理解和包容。在给予其心理疏导和社会的关爱以外，还应重视生理的调整。中医可用“治未病”的思想对更年期妇女的生理功能进行调整。并可通过流行病学对更年期妇女体质进行调查研究来预测更年期妇女的发病趋势，提示高危人群，以及有效指导更年期妇女的养生保健，提高更年期妇女生存质量[5]。并可针对易感体质人群进行早期干预，改善体质，消除易患因素，有效预防更年期综合征的发生[40]。
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4中医药治疗围绝经期综合征的优势
①疗效可靠、无副作用现代医学以激素替代疗法(hormone replacement therapy,HRT)为主治疗该病[56], 但是长期的使用该治疗方法增加了患癌症的风险[57-59]。西医药治疗的弊端让许多患者及医疗工作者的视线转向了中医治疗。辨证论治是中医的一大特色，现代医家将中医药的辨证论治与西医药对症治疗进行对比研究表明，中医药治疗围绝经期综合征疗效可靠，在改善临床症状上优于西医药治疗，且无不良副作用[23,24]。②调节整体机能围绝经期综合征总起来说是指整体机能的紊乱状态，但尚未发生实质性损害[60]。中药复方能同时调节神经-内分泌-免疫网络的各个环节，具有多途径作用机制和整体调节的特点，明显改善更年期综合征的主要症状[61]。并且有研究表明[62]，采用中医“治未病”思想对围绝经期妇女进行机能调护指导，可有效预防、减缓围绝经期综合征的症状。③体现个体差异性 《灵枢·寿夭刚柔》曰：“人之生也，有刚有柔，有弱有强，有短有长，有阴有阳”，这说明了人的体质存在个体的差异性。围绝经期综合征患者的临床症状复杂多样、轻重不同、侧重各异，具有很大的个体差异性，在治疗上应该尊重该特点，中医通过辨证论治，一人一方，充分的体现了个体的差异性。
5思考及展望
围绝经期是影响女性心身健康的一段特殊时期，结合诸多的因素使得该阶段妇女的症状表现越来越复杂及严重，如何提高围绝经期妇女的生存质量不仅是医学界的问题，也是社会问题。在治疗围绝经期综合征上，中医虽有优势，但是要很好的发挥这些优势也需克服现存在的诸多不足，应当尽快的展开一下几点工作：第一、围绝经期综合征辨证分型复杂多样、差异较大，并常有兼次证和主观性，因此建立一个辨证客观化、诊断标准化、治疗准确化、疗效评定统一化等相关体系是非常必要的，这对临床治疗、经验传承、相关中药新药研发和疗效的评定均有帮助。第二、应当展开流行病学对围绝经期综合征与体质关系的调查研究，统一女性体质类型的分型，寻找筛选高危人群的措施和易感因素等。第三、应当充分的发挥中医“不治已病，治未病”的思想来预防和控制围绝经期综合征的发生发展，并且社会及医疗机构对围绝经期妇女积极展开健康教育和心理疏导。
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收稿日期：2015-09-28
论文作者:蒋彩荣, 吴昆仑
论文发表刊物:《健康文摘》2015年12期
论文发表时间:2016/4/27
标签：绝经期论文; 综合征论文; 更年期论文; 中医论文; 妇女论文; 中医药论文; 医家论文; 《健康文摘》2015年12期论文;