王成英 (辽宁省鞍山市立山区卫生防疫站 辽宁鞍山 114031）
【摘要】目的 近年来通过参与对辽宁省鞍山市立山地区高血压病患者健康管理服务工作的检查指导及绩效考核，笔者总结了针对高血压患者管理服务工作的一些经验：主要是通过筛查、随访评估、分类干预、建立自我管理小组、定期体检、早期防治、并建立慢性病档案、开展健康教育、进行生活方式的指导；医务人员培训等途径，依托基本公共卫生服务均等化平台，加强高血压患者健康管理服务工作，从而进一步提升高血压患者的生活质量和幸福指数。
【关键词】高血压患者 健康管理服务 公共卫生服务均等化
【中图分类号】R544.1 【文献标识码】A 【文章编号】1672-5085（2013）40-0018-01
随着人民生活和健康水平的提高，人类平均寿命日趋延长。人们对老年病的防治及康复的需求日趋迫切。高血压病是老年人的常见病，多发病，其发病率高，并且有脑出血、脑梗死、心衰和心肌梗死等并发症，且预后较差。近年来，国家对高血压病的防治工作给予高度关注，出台了《国家基本公共卫生服务规范》并将高血压患者健康管理服务工作纳入其中。
鞍山市立山区总人口43.85万（2012年底）辖8个街道，1个镇，由7个社区卫生服务中心承担全区基本公共卫生服务工作。高血压患者健康管理服务工作是其中的一项重要工作。
笔者通过参与对社区服务中心开展的高血压患者健康管理服务工作的检查、指导和绩效考核发现了一些常见的具有普遍性的问题。并将这些问题进行梳理归纳。同时对相关社区卫生服务中心提出改进措施，取得了明显成效。
1 高血压患者健康管理服务
1.1 服务对象：辖区内35岁及以上原发性高血压患者。
1.2 服务内容：①筛查；②随访评估；③分类干预；④健康体检。
1.3 服务管理：建立高血压患者慢性病管理档案。
2 常见问题
2.1 居民主动到社区服务中心筛查及体检的人数不多。特别是年轻人（35岁~60岁），由于某种原因（工作忙、有医保），习惯于到对口医疗单位或综合性医院就医。
一些居民对社区服务中心医疗质量的认可度不够高，社区服务中心无论是通知其到门诊还是入户服务，均不配合。
部分社区服务中心医疗技术资源不足及服务不到位。
2.4 一些医护人员对服务规范掌握的不全面、不准确。
2.5 健康教育讲座及宣传活动流于形式。
2.6服务协调工作机制不健全。
3 改进措施
3.1 建立以卫生局为“龙头”的高血压患者健康管理工作协调机制。各镇街及社区积极配合社区卫生服务中心开展高血压患者筛查、体检工作。
3.2 卫生防疫站相关业务科室要定期对社区卫生服务中心的医务人员进行培训、考试，提高医务人员对高血压患者健康管理工作的业务水平。
3.3社区服务中心要采取在中心、社区、入户等多种方式为居民进行高血压筛查、测试和为高血压患者体检、随访评估。
3.4在社区成立高血压患者自我管理小组，实施患者之间互相“监管”、互相干预。
3.5区卫生局组织考评小组对社区卫生服务中心进行绩效考核。
3.6开展形式多样、内容丰富的健康教育讲座和各类宣教活动。不仅指导用药、饮食，同时，还要引导居民形成健康的生活习惯，如：戒烟、控酒、适度锻炼等。
通过上述改进措施的实施，高血压患者的健康管理由2012年底的11.58%， 上升到2013年底的34.16%。规范管理率由35.89%上升到74.44%，详见下表：
鞍山市立山区2012-2013年高血压管理对照表
序号社区卫生服务中心名称服务区域2012年2013年
管理率（%）规范管理率（%）管理率（%）规范管理率（%）
总之，高血压患者健康管理服务工作要依托基本公共卫生服务均等化平台，着力加强网络建设，实施危险因素检测、社区高危人群筛查，开展体检、随访干预、健康教育宣传，使高血压患者管理率和规范管理率、控制率逐年上升并达到国家要求，从而进一步提升高血压患者的生活质量和幸福指数。
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论文作者:王成英
论文发表刊物:《中外健康文摘》2013年第40期供稿
论文发表时间:2014-4-24
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