白 黎 马 俪 王 曼
新疆维吾尔自治区职业病医院功能科
摘要：目的：分析早期复极综合征（ERS）的心电图变化特点，探讨其临床意义及鉴别方法。方法：对40例ERS的心电图及临床资料进行分析。结果：ERS以男性多见。其ST段抬高及高耸T波改变以V3~V5导联最为明显，ST-T改变较恒定。结论：ERS是一种正常变异的心电图改变，其临床上常以胸痛为首发症状，故易造成误诊，而与病理性ST-T改变混淆，需结合临床病史、心电图动态观察及血清酶学改变等与急性期心肌梗死、变异型心绞痛、心包炎等病理性改变心电图鉴别。
关键词：早期复极综合征；ST-T改变；鉴别诊断
早期复极综合征（ERS）是一种正常变异的心电图改变，主要表现以胸痛、胸闷、心悸为主，心电图上表现为多导联J点后ST段抬高，易与有类似心电图改变得器质性心脏病（如心肌梗死等）相混淆。本文通过对40例确诊为ERS的病例进行回顾性分析，探讨其特征，以资鉴别。
1 资料与方法
1.1一般资料：选择2012年1月~2013年12月年在我院门诊诊断为ERS者40例，其中男性30例，女性10例，年龄20~56岁，平均（29.2±6.8）岁。40例患者中，胸痛7例，胸闷5例，心悸1例，乏力1例，头晕1例，无症状25例。全部病例分别临床病史、心肌酶学、动态心电图、运动平板试验、超声心动图等检查排除病理性ST-T改变。
1.2 方法
采用12导联同步心电图机，记录平卧位12导联心电图；行动态心电图检查；做运动平板试验，描记患者运动后即刻心电图。比较运动试验前后ST-T的改变，并行超声心动图及血清心肌酶学检查。ERS的诊断标准[1]为：①在V2~V5导联或Ⅱ、Ⅲ、aVF导联出现J波；②J波后ST段呈现凹面向上抬高，在V2~V5导联最为明显，可达0.2~0.6 mV，在V6导联和肢体导联很少超过0.2mV，不伴对应导联ST段下移；③T波高大直立：胸前导联T波高大直立，常可达1.0 mV，但很少超过1.0 mV；④运动或情绪激动等应激情况下，心率增快，ST段可以回落甚至降到基线水平。
2结果
2.1 常规心电图 40例早期复极综合征患者的心率45~87次/min，其中心率≤60 bpm患者38例；胸导联均有ST段抬高，幅度为0.1~0.6 mV，以V2~V5导联最明显，同时伴有高大对称的T波，12例肢体导联ST段抬高，肢体导联ST段抬高程度较胸前导联低，对应导联无ST段压低。40例均出现J波，以V2~V5导联明显。
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2.2 动态心电图 所有患者均有早期复极综合征的心电图改变，心率40~158bpm，夜间、午睡及安静休息时J波明显，ST段自J点处抬高0.1~0.6 mV，日间上下楼梯、散步、如厕等活动中40例J波均消失，ST段均下移回至等电位线。
2.3 平板运动试验 40例患者随着心率的增快，ST段逐渐回落，直至等电位线，T波振幅也随之回降。1例ST段轻度压低，运动试验及过度呼吸前后均未见T波倒置情况。
2.4 超声心动图及心肌酶学检查40例均完全正常。
3讨论
ERS临床并不少见，多见于中、青年男性。其发生机制尚无确切原因，可能与下列因素有关：①迷走神经张力增高，当心律缓慢时右室充盈增加导致除极延迟，复极相对提前，发生心室不同步的早期复极所致；②与先天性心脏电胜利传导途径有关，可能存在某种异常房室传导束或异常结间束传导。ERS属正常ECG变异，其发生率为1.5%~9.1%[2]。其心电图特点为：出现J点；J点后ST段抬高（凹面向上）；T波高耸。多数患者胸前导联ST段抬高可单独出现，而肢体导联ST段抬高必与胸前导联同时出现，运动及过度呼吸后可恢复或部分恢复至等电位线；ERS的STT改变可持续多年保持不变，其ST段抬高是与心室不同步的早期复极所致，是非病理心电活动不均的表现或认为是室间隔上部最后除极的结果，或由于局部传导阻滞所致，当运动后ST段恢复是由于运动血液加速或交感神经兴奋使心室复极过程趋于同步造成[3]，在此期间抬高的幅度可有变化，随着年龄的增大，抬高幅度可有下降趋势。在患者安静、心动过缓时ST段升高更明显。考虑与迷走神经兴奋性升高、交感神经的作用减弱有关。
ERS者出现心悸、胸闷或胸痛等症状，考虑为自主神经紊乱、迷走神经张力增高，一般不需特殊治疗。但ERS患者如存在冠状动脉病变，运动后仍可出现缺血性ST段压低[4]。此时必须注意ERS和急性心肌梗死、变异型心绞痛、急性心包炎、冠状动脉病变等的鉴别。ERS心电图改变不呈动态变化过程是鉴别的要点，血清酶学和肌钙蛋白T、I的改变对器质性疾病的诊断至关重要。急性心梗ST段有动态变化，ST抬高呈弓背向上，多有对应性ST段压低，常有病理性Q波。变异型心绞痛在心绞痛缓解后，ST段可迅速降至基线。与抬高相对应的导联可出现ST段压低，原有ST段压低者，发作心绞痛时ST段可仅上升至基线。而急性心包炎是广泛的ST段抬高（aVR、V1导联除外），出现ST段抬高的导联P-R段压低，ST段压低的导联P-R段抬高[5]。急性心包炎引起的胸痛十分剧烈常与呼吸和体位有关，同时伴有心包积液等体征也是ERS所不具备的。高钾血症时T波高尖和ERS高耸的T波极为类似，当详细询问病史及进行血电解质检查后即可与ERS鉴别。当血钾＞5.5mmol/l时，可考虑排除ERS。如临床无心脏病依据，且ST段抬高持续不变者，应考虑为本征可能。
综上所述，早期复极综合征是正常变异心电图，其本身无需特殊处理治疗，而急性心肌梗死、变异型心绞痛、急性心包炎等则属器质性病变，尤其是急性心肌梗死超急性损伤期，损伤心肌仍处于可逆阶段，如处理及时有效，心电图可恢复。因此，急性心肌梗死早期发现，及时治疗，准确地做出鉴别诊断，可给临床提供正确的治疗依据。如对ERS认识不足，误诊为急性心肌梗死，进行不恰当的治疗，将给患者带来不必要的痛苦。因此，对心电图呈现ST段抬高、T波高耸者应详细分析其特征，观察心电图动态变化并结合临床病史及各项检查结果，以做出正确诊断。
参考文献：
[1]张萍.早期复极综合征的现代观点[J].中国心血管杂志，2009，14，（04）：315-316
[2]李澜，马文录，李宏．早期复极综合征的误诊与鉴别[J]．中国误诊学杂志，2004，4（1）：137～138
[3]潘绍周．陈光照，心电图诊断和鉴别诊断图谱，辽宁科学技术出版社．1985．2 第二版243
论文作者:白黎,马俪,王曼
论文发表刊物:《健康世界》2015年16期供稿
论文发表时间:2015/11/20
标签：心电图论文; 综合征论文; 心肌梗死论文; 心包炎论文; 患者论文; 胸痛论文; 心绞痛论文; 《健康世界》2015年16期供稿论文;