徐州医科大学附属徐州市立医院 江苏徐州 221002
【中图分类号】R687.4 【文献标识码】A 【文章编号】2096-0867（2016）-05-393-02
随着社会的老龄化，老年人股骨颈骨折的发生率也明显上升，发病率已达到全身骨折的3.6%，髋部骨折的53%【1】。老年人并存心肺等疾病较多，保守治疗导致长期卧床会带来更多的并发症。目前外科治疗的倾向是，根据患者群体的分型特点采用相应的手术治疗：若患者相对年轻、功能要求很高，可采用内固定术；患者年老、对功能要求不高，可采用关节置换术，以降低并发症和再手术率，获得很好的功能评分和健康生活质量【2】。并存疾病给麻醉和手术及术后护理带来了困难，增加了手术的危险性。本文回顾性分析我院2008年1月-2015年1月50例老年人股骨颈骨折行关节置换手术的临床资料，总结围手术期处理经验。
1.临床资料
1.1一般资料：本组50例中，男30例，女20例；年龄60～86岁，平均年龄68.5岁。左侧股骨颈骨折32例，右侧股骨颈骨折18例。致伤原因：生活中跌伤30例，交通事故15例，高空坠落伤5例。合并高血压病25例，冠心病15例，糖尿病10例，COPD合并肺部感染5例，泌尿系感染4例，肝病3例，肾功能损害1例，贫血3例，低蛋白血症2例，中风后遗症2例，下肢静脉曲张1例。合并心血管疾病的老年患者最多，40例，占80%；并存2种及以上疾病者20人，占40%。人工股骨头置换术26例，全髋关节置换术24例，麻醉前检诊ASAⅡ-Ⅲ级【3】。
1.2围术期处理：手术前外科医生进行详细的体格检查，检查项目包括血常规、肝、肾功能、血糖、血电解质、心电图、胸透等。对并存疾病请相关科室会诊协助治疗。高血压患者将血压控制在160／90mmHg以下；冠心病患者应使用扩张冠状动脉，营养心肌的药物；糖尿病人血糖控制在6.5～9mmol／L，术前亦预防性应用抗生素；肝病患者应使用保护肝细胞、降低转氨酶的药物；肺部感染及泌尿系感染者术前应用抗生素控制感染；肾功能损害的患者应查明原因，保护肾脏功能；下肢静脉曲张的患者，被动活动小腿，挤压小腿三头肌防止静脉血栓；中重度贫血患者给予输血，提高Hb到90g/L。采用腰-硬联合麻醉30例，腰-硬联合+气管插管静吸复合全身麻醉20例。
2.结果
患者并存病术前基本得到控制。椎管内麻醉穿刺顺利，全麻诱导和气管插管过程顺利，血流动力学基本稳定。10例患者硬膜外麻醉后血压明显下降(收缩压下降幅度≥30％基础压)，经快速输液、静脉注射麻黄素或新福林后恢复正常；9例术中出现窦性心动过速，静脉给予β受体阻滞剂艾司洛尔之后得以纠正；术中l例冠心病患者突然发生快速心房纤颤，立即静脉注射西地兰后缓解；全身麻醉患者全部平稳苏醒。术后硬膜外自控镇痛20例，静脉持续镇痛30例；术后48小时随访镇痛效果优良，VAS评分都在3分之内，血流动力学稳定。1例术中发生急性肺栓塞，经抢救后生命体征平稳，全麻术后并发肺部感染2例，联合抗生素抗感染治疗控制，未见死亡病例。术后1年的功能评价：采用Haris评分标准，优良率84%。
3.护理
3.1手术前护理
3.1.1术前准备及评估：术前详细询问患者有无高血压、心脏病、糖尿病等慢性疾病，针对其原发病积极治疗，使术前机体处于良好应对状态。手术前对病人的生理和病理状态作全面评估，对异常情况予以纠正，使其在最佳生理状态下及严密的组织下实施手术，是降低并发症和死亡率的重要环节。术前估计包括病人的全身状况及心肺肝肾等重要器官的功能。应详细了解病人的现在和过去病史，仔细的体格检查可以获得许多有意义的发现，如神智和精神状态，脱水的程度；是否存在呼吸困难、充血性心衰和缺氧；高血压的程度和循环功能状况。结合一些特殊的检查了解重要脏器的状况，如ECG了解是否存在心肌缺血、梗死、传导系统情况、心率紊乱的性质及程度；胸部X线照片了解双肺和胸腔情况及心影的大小；呼吸功能检查了解肺通气功能状况；动脉血气分析了解呼吸交换和酸碱平衡状况；血常规检查了解是否有贫血及程度；生化检查了解是否存在低蛋白血症及电解质紊乱；要特别注意血钾的情况。对于有明显器官功能异常和生理功能紊乱的病人，手术前应积极纠正，提高麻醉和手术的安全性。为确保术中安全，通过术前准备应达到如下标准【4】：Bp<160／90mmHg；心律失常<6次／min；无气促、咳喘，动脉血气分析：PaO2>60mmHg，PaC02<45mmHg；尿量1000ml/24h，尿蛋白<(++)，血BUN及Cr正常；无黄疸；空腹血糖<10mmol／L；维持水、电解质代谢平衡；纠正贫血及营养不良，Hb达到100g／L以上，血浆白蛋白>30g／L。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆手术日准备:肥皂水清洗手术野皮肤，更换手术衣裤，术前1 h常规使用抗生素预防感染。
3.1.2心理护理 消除老年人的寂寞感、对手术的恐惧感以及对手术预后的顾虑，耐心细致的对病人讲解疾病的治疗和康复知识，让他们信任并亲近医护人员，增强患者战胜疾病的信心，积极主动配合治疗。
3.1.3术前训练 指导患者进行术前排便训练，帮助其学会在床上使用大、小便器，术后咳嗽的注意事项，男性患者戒烟酒。指导功能锻炼:人工髋关节置换患者术前指导并协助患者进行股四头肌的舒缩运动及足趾的伸屈运动，目的是提高患者肌力，对于术后功能康复至关重要。
3.2手术中监测和处理
应根据老年人关节手术的特点有所侧重或加强，这样有助于及早发现问题，及早调节处理，维持重要脏器功能。护理监测要点：①合并高血压、冠心病的老年患者，心电图电极的安放应该适时显示S-T段的改变，以便及时发现和处理心肌缺血；②呼气末CO2浓度监测有助于及时发现和避免低CO2血症和高碳酸血症防止冠状动脉收缩和痉挛；③对合并有阻塞性和（或）限制性通气功能障碍的老年患者，除监测一般的通气功能、SPO2、PETCO2外，根据需要定时做血气分析；④老年人体温调节能力差，应做体温监测；⑤全麻时神经-肌肉传导功能（四个成串刺激，TOF）监测，在满足手术需要的前提下可减少肌肉松弛药用量；⑥皮肤、软组织的压迫性缺血性损伤，预防术中褥疮；⑦骨粘合剂使用时过敏反应和低血压的防治及深静脉和肺栓塞的防治等；⑧出血量的监测，及时补充液体、血浆、红细胞悬液、血浆代用品等，保持有效循环血量；⑨尿量监测，BP、CVP、尿量联合监测有助于指导输液[5]。
3.3手术后护理
3.3.1全麻术后早期护理：术后患者回病房，护士应立即与麻醉师一起将患者平稳安置在床上，动作轻巧，头偏向一侧，由于麻醉药和肌松药残余作用所致呼吸抑制可再度发生，复睡后下颌松弛和咽喉部部分泌物反流入气道可以造成呼吸道梗阻，呼吸困难，甚至窒息，导致或加重呼吸功能障碍。呼吸功能不全和低氧血症是老年全麻患者早期死亡的重要原因[6]。因此，术后早期要持续监测呼吸功能，进行必要的呼吸辅助和支持，术后吸氧时间不应小于24h。对一般病人除观察潮气量外应做SPO2监测，如SPO2＜95%应及时清理呼吸道，面罩吸氧使SPO2＞97%。高龄股骨颈骨折合并心血管疾病的患者术后可因循环不稳定而出现各种心血管事件。心肌梗死是老年非心脏手术患者死亡的主要原因之一。因此要避免一些引起心肌缺血的因素，如高血压、心动过速、贫血、寒战、疼痛等。
3.3.2加强监护：术后除进行常规护理和观察外，需密切注意观察患肢末端血运、温度及水肿情况、足背搏动强度。伤口放置负压引流管时，要保持通畅，防止扭曲、受压，要保持负压引流处于负压状态，防止血块堵塞引流管。对于人工髋关节置换术后的患者，保持患者处于外展中立位，并穿“丁”字鞋，防止后脱位，抬高患肢15°～30°，以便静脉回流，防止下肢静脉血栓形成。
3.3.3 疼痛护理：伤口疼痛可以导致应激反应，血压升高，可使用术后镇痛装置，或血管扩张剂控制，以免增加心肌负荷和耗氧，甚至脑血管意外。本组实施PCA50例，占100%，术后自控镇痛减轻了术后疼痛导致的应激反应，有利于维持围手术期循环稳定，使患者能早期在床上活动下肢，防止了老年人术后易发生的血栓、褥疮等并发症。
3.3.4术后功能锻炼：对髋关节置换术后的患者，要指导其进行合理有效的功能锻炼。术后第一天从最简单的动作开始训练，包括深呼吸、上肢外展、扩胸、上身可抬起45°，由被动到主动，术后1周在医护人员指导下每天被动活动髋关节6～8次，术后2～3周可扶拐下地进行部分负重功能锻炼，术后头3周宜站不宜坐，3周后可坐卧位但屈髋不能超过90°，避免关节过度内收或前屈发生脱位，严密观察生命体征及伤口渗血情况。在治疗康复期间，患者要做到三不：不盘腿、不侧卧、不负重。
4.讨论
随着社会的老龄化，骨质疏松症及由此引发的股骨颈骨折的发生率逐渐升高，临床上一般将大于60岁者的骨折看作老年股骨颈骨折。老年股骨颈骨折患者，往往伴有多种并发症，如高血压、心脏病、脑血管病、糖尿病。此类病人如不及时治疗，就不能迅速的尽可能的恢复术前的活动状态，由于骨折患髋疼痛，肿胀畸形，不能活动，长期的卧床将使患者的一般健康状况迅速恶化，产生严重并发症甚至死亡。骨折成为此类患者健康状况恶化的一个转折点。在身体状况容许的情况下，尽可能的采用外科治疗是达到消除疼痛，早期活动的有效方法。研究证实，手术治疗较非手术治疗可大大的增加患者的生存时间和生存治疗。围术期护理是关节置换手术成功的保证。
参考文献
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[2]夏希，刘智.老年人股骨颈骨折内固定治疗的研究进展[J].中国骨伤，2014，27（8）：706-708.
[3]陈孝平，汪建平.外科学[M].第八版.北京：人民卫生出版社，2013：40.
[4]李海峰，元玉彬，李强，等.老年人股骨颈骨折手术治疗进展[J].中国老年学杂志，2013，33（3）：721-723.
[5]张波，桂莉.急危重症护理学[M].第三版. 北京：人民卫生出版社，2015：193-209..
[6]李乐之，路潜.外科护理学[M].第五版.北京：人民卫生出版社，2015：60.
论文作者:刘鹏,孙燕玲（通讯作者）,李云鹏
论文发表刊物:《中西医结合护理》2016年第2卷第5期
论文发表时间:2016/8/12
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