(山西省人民医院急诊科 山西 太原 030012)
【摘要】目的：探讨首发症状不典型狂犬病患者在急诊的救治。方法：对我院2010年7月至2013年7月急诊科诊断收治7例狂犬病患者的临床资料总结分析。结果：7例患者早期首发症状既有相似表现，又各有不同，随着病情发展可出现典型狂犬病临床表现，患者均于发病7天内死亡。结论：急诊科医生应提高对狂犬病的识别能力，尽早对狂犬病患者作出诊断，以及做好积极的抢救措施。
【关键词】狂犬病；临床症状；急诊救治
【中图分类号】R459.7 【文献标识码】A 【文章编号】2095-1752（2015）03-0127-02
Starting symptoms are not typical of rabies patients with emergency treatment Du Xianrong, Li Caixia, Zhai Jinjun. People's hospital of Shanxi Province, Taiyuan 030012, China
【Abstract】Objective Discusses the starting symptoms are not typical of rabies patients in the emergency treatment. Methods In our hospital in July 2010 to July 2010 emergency department diagnosis of the clinical data of 7 cases of rabies patients summary analysis. Results 7 cases of patients with symptoms of early start has similar performance, and each have different, with the development of disease can appear typical clinical manifestations of rabies, patients were died within 7 days of the onset. Conclusions The emergency department doctors should improve the ability of the recognition of rabies, for rabies patients diagnosed as soon as possible, and make positive rescue measures.
【Key words】Rabies;Clinical symptoms; Emergency care
狂犬病在各大洲均有分布，每年死于狂犬病的人数超过5.5万人，但死亡病例约95％发生在亚洲和非洲[1]。近两年来，我国每年统计的狂犬病死亡人数均超过3000例，居第二位[2]。狂犬病是由狂犬病病毒所致的急性、几乎不可逆转的致死性脑脊髓炎，其病死率近100%，社会危害大[3]。狂犬病的主要临床特征为高度兴奋、咽肌痉挛，但其早期临床表现多样，且本病患者多数到急诊科就诊，那么在接诊的第一时间做出正确诊断及给予相应处理。现将我院2010年7月至2013年7月急诊科诊断收治7例狂犬病患者，做如下分析。
1.临床资料
1.1 一般资料
7例患者中，男4例，女3例，年龄37～60岁。均为农民。追问病史，7例均有狗咬伤史，5只犬为未发病狗，2只犬被当场打死。7例狂犬病患者被狗咬伤后因为创面不大，其中6例在家用清水清洗伤口而未到医疗单位进行规范伤口处置，1例仅为小狗舔在指头小的创面上，未进行伤口处理。5例患者均未注射狂犬病疫苗，2例曾注射狂犬病疫苗。其中2例潜伏期达20年，5例在狗咬伤后15～30天发病。
1.2 诊断标准
7例狂犬病病例的诊断均符合WS281-2008《狂犬病诊断标准》中的临床诊断标准[4]，且均排除其他疾病。
1.3 研究方法
对7例临床诊断为狂犬病患者的首发临床表现、急诊诊治进行回顾性分析。
2.结果
2.1 首发临床表现
7例患者中，气紧、呼吸困难3例，高热(T≥39℃)、头痛、呕吐、脑膜炎刺激征阳性者2例，咬伤处及以上肢体麻木或疼痛1例，全身乏力、肢体瘫痪者1例。
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2.2 辅助检查
7例患者血白细胞(12～22)×109/L，中性粒细胞百分比为80%～90%；2例肝脏酶学增高，丙氨酸氨基转移酶ALT最高257 IU/L，天门冬氨酸转移酶AST 374 IU/L；糖尿病酮症酸中毒1例；肺部感染1例；心电图提示窦性心动过速5例。3例行颅脑CT检查未见异常。
2.3 急诊诊治
首先进行急诊处理，包括：立即给予吸氧，心电监护，监测生命体征；建立静脉通道、保持循环功能稳定；保持呼吸道通畅，必要时行气管插管，呼吸机辅助呼吸；再根据患者的临床表现及检查结果对患者给予相对应的抢救措施，如高热者给予药物或冰袋物理降温；若为头痛、呕吐者，给予止吐，脱水药物等降颅压；对于糖尿病酮症酸中毒者，补充血容量改善脱水症状，同时以小剂量普通胰岛素静脉滴注；肺部感染者，给予抗感染治疗，肝酶升高者，给予保肝治疗；对心跳呼吸停止的患者，应立即行心肺复苏。在留观过程中，患者出现典型的临床表现(恐风怕水、吞咽困难、惊厥怕光、躁狂兴奋等)，在排除其他疾病的基础上，诊断为狂犬病。诊断后数小时至3天，经积极治疗病情仍继续恶化，7例患者均死于呼吸、循环衰竭。
3.讨论
3.1 狂犬病的临床特点
狂犬病的典型临床表现为高度兴奋、恐惧不安、畏风、恐水、发作性咽肌痉挛及进行性瘫痪，最终死于呼吸、循环衰竭。狂犬病早期表现无特异性，以呼吸系统症状为主要表现者，常被误诊为急性呼吸道感染；以消化系统症状为主要表现者常被误诊为急性胃肠炎；以神经精神系统症状为主要表现者，常被误诊为精神病、脑膜炎。本文3例患者早期临床表现为气紧、呼吸困难，2例为高热、头痛、呕吐、脑膜炎刺激征阳性，这些症状往往无特异性，加之病史不清，首诊医生往往不能在接诊的第一时间诊断狂犬病，但在留观过程中患者逐渐出现焦虑、注意力不集中、恐慌不安，对痛、声、风、光等刺激敏感，并有口角流涎、咽喉紧缩感等，用临床常见病不好解释，随之患者出现典型恐水，怕风等症状，应立即考虑狂犬病可能，而追问有狗咬伤抓伤史或被狗舔粘膜史，则更有助于诊断。
3.2 狂犬病的急诊处理
狂犬病是所有传染病中最凶险的病毒性疾病，一旦发病，预后极差。迄今尚无特效治疗，临床上曾应用多种新药如干扰素α、阿糖腺苷、转移因子和大剂量人抗狂犬病球蛋白治疗，均告失败。必须指出，狂犬病一旦发病，虽病死率极高，但通过监护治疗，仍有存活的希望，故应积极抢救。曾有病例报道中药治愈狂犬病1例。自1970年以来，有文献报道被认可的狂犬病治愈病例共6例。Rubin等首次报道在赤道几内亚，伴随着密尔沃基协议应用的成功，狂犬病可能是可治疗的。因此，及早明确诊断和紧急的急诊早期处理而尽可能延长患者生命。狂犬病患者症状重，病情变化快，抢救时间紧迫，大大加大了急诊就治的难度。目前对症支持处理为狂犬病的治疗原则。对症治疗包括：①严格隔离患者，防止唾液等污染。②病室要阴暗、避光，周围不要有噪声、流水声。③对狂躁、痉挛患者可用镇静剂，如苯巴比妥(苯巴比妥钠)或地西泮，使其保持安静。④注意维持营养及水、电解质平衡，宜静脉滴注葡萄糖盐水、补充钾和纠正酸碱平衡失调。⑤采取一切措施，维护患者心血管系统及呼吸系统功能，有心动过速、心率失常、血压升高等可用β受体阻滞剂治疗。⑥呼吸衰竭是狂犬病患者死亡的主要原因，因此必要时可采用气管切开、人工呼吸器等措施维持呼吸，纠正呼吸衰竭。
3.3 提高对狂犬病的识别能力
狂犬病潜伏期长短不一，其发病具有一定的隐蔽性，且临床表现早期缺乏特异性，在大型综合医院急诊中本病并非少见，如对本病认识不足，极易漏诊误诊。临床医生要加强对狂犬病知识的学习，尤其是急诊科医生，提高对狂犬病早期识别和诊断的能力。应仔细询问病史，认真进行体格检查，密切观察病情变化， 对有突然出现精神兴奋症状、高热、不明原因瘫痪、昏迷病人或者突发呼吸困难患者要想到狂犬病的可能，并追问有无动物咬伤等流行病学病史，提高诊断水平，尽量减少对狂犬病的误诊率，采取针对性的防范措施，及时上报传染病卡，避免传染病的流行。
【参考文献】
[1] World Health Organization. Media centre.http://www.who.int/medi-acentre/factsheets/fs099/en/．
[2] 张菲，张守峰，唐青等.我国狂犬病现状与防控意见[J].中国人兽共患病学报，2010，26(4):381-387.
[3] Willoughby RE，Opladen TMaier T，Rhead W，et al. Tetrahydrobiop-terin deficiency in human rabies. Journal of inherited metabolic disease，2009，32(1):65-72.
[4] 中华人民共和国卫生部.狂犬病诊断标准 [WS.281-2008]. http://www.moh.gov.cn/publicfiles/business/htmlfiles/mohzcfgs/pggtg/200804/29860.htm.
论文作者:杜贤荣,李彩霞,翟金俊
论文发表刊物:《医药前沿》2015年第3期供稿
论文发表时间:2015-6-12
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