（湖北省荆州市中心医院普外三科；湖北荆州434020）
【主题词】 静脉血栓形成 静脉血栓形成护理
下肢深静脉血栓(DVT)是术后病人及长期卧床病人常见的并发症,DVT是一种静脉内血凝块阻塞性疾病,多发生于下肢,尤以左侧常见，轻者导致下肢静脉血栓形成后遗症,重者可引起致死性肺栓塞(PE)而危及生命。我科从2015年12月-2016年12月共收治下肢深静脉血栓(DVT)患者并安装下腔静脉滤器11例,体会如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 本组男10例,女1例,年龄32～ 68(平均49.6)岁。6例因术后引起,4例外伤引起,1例分娩引起。临床表现: 9例为左侧腹股沟以下肿胀、疼痛,皮色暗红发紫,活动受限。2例左膝关节以下肿胀,踝关节皮色发紫,活动后加剧,足背动脉搏动正常。本组均有胸闷、干咳史,经彩超检查确诊为左下肢DVT形成，所有患者行肺动脉CTA提示肺栓塞。
1.2 方法
1.2.1 下腔静脉滤器置入术 采用美国COOK公司鸟巢式滤器3例、德国贝朗公司滤器8例,在局麻下经右侧股静脉穿刺引入造影导管,作下腔静脉造影,测量下腔静脉直径,再作右侧肾静脉造影,明确肾静脉位置,置入滤器,在肾静脉水平下1 cm释放。再次造影证实位置正确,血流通常。
1.2.2 溶栓治疗 置入下腔静脉滤器第1天,止血带结扎患肢浅静脉,行足背静脉穿刺,推注尿激酶溶栓。尿激酶用量为10万U～20万U生理盐水20 ml,1次/d,使用期限根据症状改善情况调整。2 结果
10例左下肢肿胀、疼痛改善,皮色暗紫消退,康复出院;1例并发脑出血转科治疗。
3 护理
3.1 下腔静脉滤器置入术前护理
3.1.1 预防PE PE是临床致死率较高的急症,其90%是由下肢静脉血栓形成引起[1]。血栓形成后可由小腿延伸至膝部、大腿部血管,甚至血栓脱落发生PE而威胁生命。为了避免出现PE,在下腔静脉放置一个滤器,以阻挡来自下肢静脉脱落的栓子。置入滤器前我们让患者卧床休息,禁止按摩、热敷患肢,以减少走动肌肉收缩或静脉受挤压,血栓脱落发生PE。同时警惕PE的临床表现,出现呼吸困难、胸痛、咯血等情况,迅速配合抢救。
3.1.2 患肢护理 患肢肿胀、疼痛与深静脉内血液淤滞,静脉内炎症反应有关。我们将患肢抬高20°～ 30°,同时膝关节屈曲,以促进静脉回流,减轻肿胀、疼痛。观察皮温、皮色,保暖。测量患肢踝上20 cm,膝关节上10 cm周径,做好记录。并做好术前准备及相关检查。
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3.1.3 健康教育 向患者及家属讲解出现DVT的原因及机制,了解其发生、发展及预后,对患者及家属进行DVT常识的宣教,增强治疗信心,消除其焦虑恐惧心理。加强评估,讲解成功恢复的病例,进行各项护理操作前,向患者讲清其必要性,建立融洽的护患关系,创造良好的心理环境,争取主动配合。
3.2 下腔静脉滤器置入术后护理
3.2.1 术后体位 为防止滤器移位、脱落、穿刺部位出血,术后穿刺肢体制动,处于伸展位12 h,此后可床上活动,24 h下床活动。不要制动过长,以防新血栓形成。
3.2.2 观察要点 术后应注意观察: (1)腹股沟穿刺加压包扎处有无渗血、血肿;(2)患肢皮肤颜色、温度、足背动脉搏动、肢体肿胀程度;(3)术后排尿情况,多饮水,促进造影剂排泄;(4)心率、有无呼吸困难、胸痛、晕厥、下肢疼痛部位有无转移等滤器移位、脱落、PE表现。
3.3 尿激酶溶栓护理
3.3.1 注射部位方法 有文献报道[2]:静脉溶栓药物应首选患肢静脉注射,并且在注药过程中使用止血带加压,以阻断浅静脉,药物通过交通支直接进入深静脉,快速作用于血栓部位。我们使用止血带结扎患肢浅静脉，行患肢足背静脉穿刺。由于患肢肿胀,皮色暗紫,足背静脉显露不清,在选择静脉时我们用食指、中指边按压,边驱散组织液,使暗紫色的皮肤改善后再快速、熟练穿刺,推注尿激酶。拔针后待结扎的止血带取下后5～10 min,方可停止按压,以免皮下出血。
3.3.2 溶栓护理 尿激酶主要副作用为自发性出血,本组有1例脑出血,因此用药期间应监测凝血功能,仔细观察有无出血征象,如有鼻、牙龈出血、黑便、血尿及剧烈头痛、神志、瞳孔等变化,立即停药,做好急救处理。用药期间每天测量患肢踝上20cm,膝关节上10 cm周径,与术前进行对比,观察肢体肿胀、疼痛有无改善,以判断血管再通情况。
3. 3.3 特殊护理 下肢静脉血栓形成最严重的并发症为肺栓塞。临床护理时若发现患者有咳嗽、胸闷、胸痛、口唇紫绀、咯痰带血等应引起高度重视。除严密观察病人病情变化外,还应及时将情况通知医生。密切观察病情,在采取DVT预防措施的同时,立即将患者平卧,避免深呼吸,咳嗽,剧烈翻身,同时给予高浓度吸氧积极配合抢救。
3.3.4 用药的观察和护理 抗凝疗法可防止血栓扩散和新血栓形成,消除水肿和防止PE,治疗期间注意观察病人皮肤粘膜、消化道、泌尿系、齿龈出血及全身出血性反应。早期多为针刺部位皮肤瘀斑,最严重为颅内出血,如头痛、视物障碍、意识障碍等。要定期测量凝血活酶时间(APTT),国际标准化凝血酶原时间(INR),保持ATPP为正常的1. 5～ 2. 5倍,INR为正常的2～ 3倍,发现异常及时报告[3]。
综上所述血管内膜损伤,血流缓慢,血液高凝状态是DVT形成的主要原因。指导患者科学系统得进行功能锻炼,术后早期开展肌力锻炼和全身功能锻炼,可使DVT的发生率明显降低。全面综合评估病人做好健康教育和指导工作,是治疗成功的关键,对病人的康复和提高生活质量起到一定的促进作用。
【参考文献】
[1] 杨建勇,陈伟.介入放射学临床实践[M].北京:科学出版社,2002:39.
[2] 陈德基,王晓白,何明基,等.下腔静脉滤器预防肺动脉栓塞的应用价值[J].现代临床医学生物工程学杂志,2003,9(3): 207-208.
[3] 毕义刚,张书华,王宏杰,等.次选择性血管内溶栓治疗下肢DVT的护理[J].中华护理杂志,2001,36(7): 513-514.
论文作者:丁秋菊
论文发表刊物:《医师在线》2017年6月下第12期
论文发表时间:2017/8/29
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