广西玉林市桂南医院 广西玉林 537000
摘要：随着现代社会经济的发展，人民生活水平的日益提高，生活饮食方式的改变，结直肠疾病和肿瘤呈现多发态势。肠造口术在外科中，是最常实行的手术之一，更是挽救结直肠病人生命，改善其生活质量的重要手段。早在1908年Miles首创并延续至今的腹会阴联合直肠癌根治术是治疗低位结肠癌的标准术式，此手术要求永久性乙状结肠造口。国内的肠造口并发症发生率为15.8%~54.2%，平均21%，同时期国外的并发症发生率为10%~60%。我国目前在这方面尚在发展的初期阶段，现将这几年关于结肠造口病人的护理研究进展综述如下。
关键词：结肠造口术；护理；研究进展
随着现代社会经济的发展，人民生活水平的日益提高，生活饮食方式的改变，结直肠疾病和肿瘤呈现多发态势[1]。肠造口术在外科中，是最常实行的手术之一，更是挽救结直肠病人生命，改善其生活质量的重要手段[2]。早在1908年Miles首创并延续至今的腹会阴联合直肠癌根治术是治疗低位结肠癌的标准术式，此手术要求永久性乙状结肠造口[3]。国内的肠造口并发症发生率为15.8%~54.2%，平均21%，同时期国外的并发症发生率为10%~60%[4]。肠造口术在挽救以及延续病人生命和改善其生活质量中起到了不可替代的作用，但是由于这种方法改变了正常的肛门生理解剖结构，改变了正常的排便方式，病人因需要终生使用人工肛门而给患者带来了极大的生活上的不便，生活质量也随之而受到了或多或少的影响[5]。近年来随着人们对医学的认识趋于完善和更加人性化关怀，医学模式的改变，人们越来越注意到对病人不仅要延续其生命，更要其生活质量的恢复，给予病人更多的作为人的尊严[6]。我国目前在这方面尚在发展的初期阶段，现将这几年关于街肠造口病人的护理研究进展综述如下。
一.造口护理
1.造口部位的选择方法及原则：
造口部位的选择不是由单一的一个人来完成，造口最终部位的选择要在手术者、造口护士、病人以及家属的共同商讨下确定一个最为合适的部位，要尽量满足人性化的原则，在不影响治疗康复的同时，注意照顾患者的生活习惯和家属的意愿[7]。标准造口位置：（1）选定的位置应能使患者自己很方便的直视和利于患者自己照料和护理；（2）在左腹直肌脐旁；（3）如患者需乘坐轮椅则选择脐上为最佳位置；（4）由于不能佩戴造口所需的器材，造口应避开皮肤上面的褶皱部位和活动部位、皮肤凹陷区、浸润区处及骨髂骨的隆起处，应使病人在其平卧位时，站位、坐位、弯腰活动等体位时能轻易看到造口部位[8]。
2.造口袋的选择方法及原则：
造口袋分为两种，一种为一件式，另一种为两件式。两种各有优劣，一件式的构造为底板与便袋连接在一起，直接贴在皮肤表面，所以底板的直径是可以随着造口的大小剪成直径不同的圆圈，机动性和可塑性大，是襻式造口最好的选择[9]。但一件式造口袋需频繁地更换，所以也非常容易引起皮炎，这也是其弊端所在[10]。两件式和一件式的区别在于，两件式的底板和便袋是分离的，底板上面的凸面塑料与便袋的凹口相互吻合紧密严实，不易发生漏气，而且非常容易更换，更为方便的是可以重复使用[11]。在手术做完的康复初期，可以给病人使用透明的造口袋，方便临床医生观察肠粘膜的色泽，光泽度和恢复情况，后期选择白色的造口袋，可以减少对人的视觉刺激。在使用两件式时，地板的孔径不能够太大，应选择大于造口半径1mm最为适宜，两件式取材相当便利，制作简单，经济实用，是其最大的优点[12]。
二、心理护理
1.术前心理护理：
手术开始前病人的心理问题来源有两方面：第一个就是病人面对疾病的未知的恐惧；另一个是对手术对身体的创伤所造成的身体结构和外形改变的担心[13]。鉴于以上情况，病人在术前常有抵触、绝望、紧张、恐惧的心理。近几年来，随着人们对医学的不断研究，我国在近几年引进了造口治疗师（ET）术前访视工作，造口治疗师在手术前一天提前接触病人，与病人家属建立融洽的关系并根据每个人自身条件和生活环境的差异，如性格、民族、疾病、文化程度、生长环境以及对病情和肠造口的认识程度的不同，让病人及家属对即将进行的治疗有一个全面的了解，与病人一起交流他们对手术的态度，研讨对即将携带造口生活很长时间的感受，抚慰患者的心灵，保持良好的身体和心理状态更好地去接受手术和造口[14]。
近几年的发展，我国国内也开展了造口访问者工作，即由一名已经接受了肠造口的手术病人，与另外一名即将接受该手术的病人进行交流，共同讨论分享自己的手术经历和生活经验，用这种更为直观的鲜活的的例子去进行手术宣教，帮助这位即将进行手术的病人顺利度过这段心理空窗期，化解自己内心的郁结，更快地融入以后的生活，这种方式对病人后期的生活和心里恢复，都起到了十分积极的作用，病人可以更快地适应新的生活方式，重新回归社会生活中并且扮演十分重要的社会角色，享受生活，并将对以后更多的手术者进行亲身的言传身教，帮助病人渡过难关[15]。
2.术后心理护理：
手术后病人在意识清醒后会在很长一段时间内陷入一段心理困难期，常存在焦虑、自卑、依赖等心理问题，尤其是有的病人在第一次看到自己的造口时会感到十分害怕[16]。在对待这种病人时，我们将心理咨询技巧人性化地运用在个性护理中，选择性给予补偿，使病人保持心理平衡，以实现最大程度的自我护理和自我管理[17]。
三、结肠造口并发症的防治及其护理
1.造口狭窄：
是指腹壁浆膜在受到肠内容物和粪便的刺激而引起炎症反应，周围组织水肿，肉芽组织增生及瘢痕挛缩，造成造口狭窄[18]。发生率为6.1%~14.9%[19]。为预防这种并发症的发生，术后一周要求对造口进行扩瘘。每天1次，一次在2分钟左右。造口内径保持在2.5cm为最适宜，对于已经发生狭窄的患者，每天扩瘘先从小拇指开始，持续半年[20]。
2.造口出血水肿：
是指造口部位的肠粘膜受感染水肿，又受到摩擦造成出血，如若造口周围的毛细血管有渗血情况发生，可用1：1000肾上腺素湿纱布条压迫止血，若为肠系膜小动脉出血，量较多而且颜色鲜红，需拆除皮肤风险，缝扎止血[21]。
3.造口肠管缺血坏死：
是一种早起非常严重的并发症，主要是由于动脉损伤，造成肠管血运障碍。术后72小时内需密切观察造口血运情况，观察肠粘膜的色泽，若黏膜色灰白、青紫或有黑色并恶臭的分泌物，则应紧急处理[22]。
四、造口排便的护理
1.自然排便法：
自然排便法也是指使用人工肛袋法。这种方法是在临床上最常使用的方法，而且此法简单易操作，直接将造口袋贴在腹部的造口皮肤上收集粪便，大约每天更换1~2次[23]。在病人手术后肠鸣音恢复感到腹胀后为第一次造口开放时间，一般为术后2~3天[24]。
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2.结肠口造栓：
结肠口造栓是指在吻合与皮肤和底板的栓子处，栓子塞入后造口内遇水膨胀阻止大便流出的一种方法，此法巧妙，而且隐蔽性好，每个栓子可使用11个小时左右，但费用较贵[25]。
3.排便报警器：
使用报警器控制排便的一种装置。其原理是当肠道内的粪便集聚到一定程度时，报警器感应到后报警，病人对粪便进行处理，很好的解决了病人不知觉的问题，但此技术尚不成熟，而且价格较高，应用尚不广泛[26]。
五、出院康复指导
1.日常饮食：
病人需养成定时进食，定时排便的习惯，整个期间以进食低渣无刺激性的食物为主，进食流质或半流质食物，咀嚼时应注意闭嘴咀嚼，慢嚼细咽，避免吞入太多的空气[27]。在饮食上更应注意要均衡饮食，避免暴饮暴食，少吃辛辣油腻食物。防止发生腹泻等情况[28]。
2.肠造口观察：
及时细致的观察造口的状况，观察造口处肠粘膜及周围皮肤的色泽，留意排泄物的颜色，如出现异常应及时与医生沟通，返院检查或接受治疗[29]。
3.运动：
术后3个月内应减少剧烈的运动，避免剧烈的咳嗽，防治因腹压增高导致结肠外翻。日常工作完成后应注意休息，更要避免熬夜，保证充足的睡眠时间[30]。
六、结肠造口护理的展望
1.心理干预：
造口病人在生理心理康复的同时，还要有自己本身的社会功能的恢复，才可以定义为真正意义上的康复。所以社区护理和家庭干预在这中间起到了至关重要的作用[31]。通过对病人的社区护理的干预，加强社区护理人员对造口的认识，可以切实提高造口病人的生活质量，加快其社会功能的恢复，也是今后的研究方向[32]。
2.造口治疗师的培养：
造口治疗师的职责是在护理部的指导下，开展造口、伤口、失禁护理的相关工作：配合造口手术病人进行术前定位、术后造口常规护理及相关并发症的处理，负责院内各科室压疮预防及护理工作，协助科室处理一些疑难伤口，如：静脉溃疡、糖尿病足、手术切口延迟愈合、失禁性皮炎、皮肤撕脱伤、烧烫伤等、癌性伤口等，帮助各科室护理人员培训相关知识等[33]。
造口治疗师本身是已经恢复了其正常生活的病人，他自己本身作为一个移动的宣教器，在对即将进行造口治疗的病人的宣教中起到了特别积极的作用，病人可以更直观的感受，而且也可以借鉴之前的经验，极大程度上减轻了病人对未知的恐惧和对以后生活的焦虑，虽然在北京、天津、上海等地已经先行试验了ET的培养，但对于我国庞大的造口患者群体来说，其是远远不够的，也是目前我们需要大力发展的目标[34]。
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论文作者:黄飞燕
论文发表刊物:《健康世界》2017年第9期
论文发表时间:2017/7/26
标签：结肠论文; 病人论文; 患者论文; 永久性论文; 生活质量论文; 手术论文; 直肠癌论文; 《健康世界》2017年第9期论文;