（福建省莆田市福州总医院第一附属医院烧伤整形科 福建 莆田 351100）
【中图分类号】R939.91 【文献标识码】A 【文章编号】2095-1752（2017）10-0161-02
患者男性，65岁，因“右枕部皮肤肿物破溃后扩大2个月。”于2016年4月6日入院。2个月前右枕部无明显诱因出现一大小约花生样大小肿物，肿物逐渐增大，伴皮肤皮肤破溃，分泌物较多，无畏寒、发热，未行任何治疗，皮肤破溃创面渐行扩大，创面较深且有脓性分泌物，可闻及恶臭味。无咳嗽、咳痰、呼吸困难，无恶性、呕吐、腹泻，无抽搐、昏迷等。因破溃创面继续扩大，脓性分泌物增多，伴恶臭味，再次就诊我院，门诊拟以“右枕部慢性恶性溃疡”收入我科。头部顶枕处见一长约15cm呈“S”形陈旧性手术疤痕，右侧枕部见一大小约8cm×6cm溃疡创面，呈火山口状，深约3cm，基底为坏死组织覆盖，少量脓性分泌物，淡臭味，创周约1cm宽皮肤红肿，质稍硬，基底无潜行。辅助检查：头颅MRI检查提示：（1）右侧枕部头皮肿物，考虑恶性肿瘤；（2）老年性脑萎缩；病理检查提示：皮肤组织一块，大小11.0cm×8.5cm×3.5cm，距左侧切缘0.5cm、右侧切缘1.0cm、上切缘1.5cm、下切缘2.0cm、皮肤表面见一溃疡型肿物，面积7.5cm×7.0cm，深3.0cm，肿物距底部切缘0.5cm，切面灰白，质地中等。骨碎片：碎骨组织组织一堆，总体积5.0cm×2.0cm×0.5cm。诊断：（1）右枕部慢性恶性溃疡（鳞状细胞癌）；（2）2型糖尿病；（3）颅脑轻型开放性外伤术后。
治疗过程：患者入院后予完善术前检查，未发现明显手术禁忌症，术前准备，在全麻下行溃疡切除斜方肌皮瓣转移覆盖修复+自体皮移植术；术野皮夫消毒、铺无菌巾，先离右枕部溃疡创面边缘约2cm画出切除范围并以美兰标记，手术刀沿设计线切开皮肤、皮下组织至骨膜层，边切除边予头皮血管夹止血，探查见癌性组织部分已侵犯骨膜层，骨刀予完整切除，骨蜡填塞颅骨出血处，直至肉眼下基底为正常组织，创面出血点予电凝止血，溃疡组织装入标本袋，切除后的创面裸露面积约10cm×13cm，予双氧水、安尓碘、生理盐水反复冲洗创面。创面用过氧化氢溶液及生理盐水冲洗。扩创后创面颅骨外露，清创后裸露创面大小约11cm×13cm，待术中冰冻提示切缘阴性后，决定行右斜方肌皮瓣转移覆盖修复术。
肌皮瓣的设计：主要从肩胛骨的外上方突出出在棘突处内缘侧中间划出中垂线，能够作为颈部横动脉浅将支的体表投影与肌皮瓣的中线。所以，在划线过程中就可以在肩胛骨外上方1.5cm处作为皮瓣轴点，在脊柱与肩胛骨内部偏下位置，最远的话可达到腰部位置，保持在下部下部斜方肌边缘。但是，仍然要根据患者的手术位置选择范围，以将肌皮瓣的位置确定好。
肌皮瓣切取：对肌皮瓣的窃取上可采用Doppler血流探测仪放置于肩胛骨外上方进行检测，在确定颈部横动脉干与浅将支血管脉动后要进行标记。而在皮瓣的设计线上可以从腰部位置向颈部等位置开皮瓣。其中要对背阔肌与斜方肌有一定确定，能够将斜方肌同下侧边缘断开，将肌肉同个皮缘处进行缝合作为固定，避免因肌肉拉力而造成肌皮受损。对肌皮瓣进行处理时尽量不要伤到菱形肌，不然会对患者的肩胛功能受到损伤。可通过菱形肌浅面将血管神经束入肌瓣中；进行结扎则可以采取穿支血管的方式，对颈部横动脉紧贴的结缔组织要进行辨别，一次能够循血管束向近端开始解剖，然后到颈横动脉处开始升。其中要保持浅将支两侧的2cm处的肌肉组织，以此组委肌肉血管蒂。然后通过直接移位覆盖，采取电烧伤扩创创面放肆，以此进行皮瓣下行的压力引流。供瓣区创面直接拉拢缝合困难，予行自体皮移植。术后予抗感染、改善皮瓣循环、消肿、定期换药等治疗，创面1期愈合出院。出院后随访半年未复发（如图）。
讨论
皮肤鳞状细胞癌好发于老年人的暴露部位，常在某些慢性皮损，如日光性角化病、慢性溃疡、烧伤后形成的瘢痕、粘膜白斑等基础上发生。[1]头部鳞癌癌的治疗以手术为主，切除深度应以肿瘤侵犯程度来确定。头皮鳞癌未侵及颅骨者，作头皮全层切除；已侵犯颅骨者，应切除颅骨并扩大到正常颅骨1cm。若已经累及板障和内板，则切除范围还应更大些。[2]
【参考文献】
[1]林挺、杨妙文、杨慧兰，头部鳞状细胞癌1例，临床皮肤科学
杂志 2005，34（8）:530
[2]廖晖，刘胜学，王慧梅，头部巨大鳞状细胞癌侵犯骨质1例临床皮肤科杂志2010，39（1）：52
论文作者:纪国新,吴祖煌,陈建崇,陈海杰,张萍
论文发表刊物:《医药前沿》2017年4月第10期
论文发表时间:2017/4/27
标签：创面论文; 颅骨论文; 皮肤论文; 溃疡论文; 组织论文; 肩胛骨论文; 血管论文; 《医药前沿》2017年4月第10期论文;