【摘要】目的：探讨低分子肝素治疗重症社区获得性肺炎的临床疗效。方法：选取重症社区获得性肺炎70例为研究对象，随机分为观察组和对照组各35例，对照组患者给予常规肺炎对症治疗，观察组在此基础上给予低分子肝素治疗，比较两组临床疗效。结果：治疗后，两组患者的APACHEⅡ评分、DD水平均显著下降，与治疗前比较差异显著（P<0.01）；观察组患者的上述指标变化幅度更大，与对照组比较差异显著（P<0.01）；观察组患者的PaO2、SaO2明显高于对照组，PaCO2、Lac显著低于对照组，分别比较差异显著（P<0.01）；观察组患者机械通气时间略短于对照组，但组间比较无显著性差异（P>0.05）；本研究患者均未出现死亡病例。结论：低分子肝素治疗重症社区获得性肺炎，可有效降低患者的APACHEⅡ评分及D-二聚体水平，改善氧分压，提高血氧饱和度，对提高患者临床疗效有显著作用，值得临床推广应用。
【关键词】低分子肝素；社区获得性肺炎；重症；临床疗效
【中图分类号】R563.1 【文献标识码】A 【文章编号】1007-8231（2017）27-0027-02
Effect of low molecular weight heparin on clinical efficacy of severe community - acquired pneumonia
Luo Li.
Suining City Central Hospital Respiratory Center,629000,China
【Abstract】Objective To investigate the clinical efficacy of low molecular weight heparin in the treatment of severe community-acquired pneumonia. Methods Seventy patients with severe community acquired pneumonia were randomly divided into observation group and control group. 35 patients in the control group were treated with conventional pneumonia. The observation group was treated with low molecular weight heparin on the basis of this group. Efficacy. Results After treatment, the APACHE Ⅱ score and DD level of the two groups were significantly lower than those before treatment (P<0.01). The change of the above indexes in the observation group was significant, which was significantly different from that in the control group (P<0.01 PaO2 and Lac were significantly lower than those in the control group (P<0.01). The mechanical ventilation time of the observation group was slightly shorter than that of the control group, but the comparison between the groups There was no significant difference (P>0.05). There were no deaths in this study. Conclusion Low molecular weight heparin treatment of severe community-acquired pneumonia can effectively reduce the APACHE Ⅱ score and D-dimer level, improve the oxygen partial pressure, improve blood oxygen saturation, to improve the clinical efficacy of patients has a significant effect, worthy of clinical application.
【Key words】Low molecular weight heparin;Community acquired pneumonia;Severe;Clinical efficacy
社区获得性肺炎是临床常见呼吸系统疾病，如就诊不及时或处理不当则可发展为重症社区获得性肺炎，研究资料显示，近年来重症社区获得性肺炎的发病率呈上升趋势。患者症状除表现在呼吸系统外，还能出现全身炎症反应，从而造成凝血功能障碍，严重威胁患者的生命安全。资料显示，老年人是重症社区获得性肺炎的高发人群，由于其免疫功能低下，且常伴有冠心病、慢性阻塞性肺疾病、糖尿病、肾功能不全等基础疾病，病死率较高。我院近年来采用低分子肝素治疗重症社区获得性肺炎患者，取得满意效果，现将研究结果汇报如下。
1.资料与方法
1.1 一般资料
本组病例为我院2016年1月—2016年12月呼吸内科收治的重症社区获得性肺炎患者，共纳入70例。纳入标准：（1）患者均符合《社区获得性肺炎诊断和治疗指南》（2006年）关于重症肺炎的相关诊断标准[1]；（2）入院前半年内无手术、外伤以及脑血管病史，无消化道出血史；（3）入院前3个月未进行任何抗凝药物治疗；（4）入院后凝血功能检查正常，且无出血、栓塞等凝血功能障碍临床表现；（5）无肝肾功能不全病史。排除标准：（1）肝素或低分子肝素过敏史者；（2）低分子肝素禁忌患者；（3）合并血小板减少症及血液病患者；（4）有出血倾向以及凝血功能紊乱患者。本组患者男36例，女34例，年龄40～72岁，平均( 59.8±10.1)岁；入院时肺炎严重程度（PSI）评分135～148分，平均（140.3±5.8）分。按照随机数字表法将患者分为观察组和对照组各35例，两组患者性别构成、年龄、病情等基线资料比较差异无显著性（P>0.05），具有可比性。
1.2 方法
1.2.1诊断标准[1] 患者符合以下1项及以上者，则诊断为重症肺炎：
（1）患者出现意识障碍；
（2）患者的呼吸频率超过30次/min；
（3）血压小于90/60mmHg；
（4）动脉血氧分压(PaO2)小于60mmHg，且氧合指数未达300，均需要行机械通气治疗；
（5）进行X线胸片检查见双侧或多肺叶受累，或者患者入院48h内病变扩大超过50%；
（6）患者有少尿症状，尿量不到20ml/h，或者患者发生急性肾衰竭，需采取透析治疗手段。
1.2.2治疗方法 两组患者均依据病情进行抗感染、平喘、祛痰、纠正水和电解质紊乱、改善通气等常规治疗，在此基础上，观察组患者加用河北常山生化药业股份有限公司生产的低分子肝素钙4100AXaIU(国药准字H20063910，规格：0.4ml/支)治疗，皮下注射，1次/d，连续治疗10d。
1.3 观察指标
于治疗前后检测患者的D-二聚体（D-dimer，DD）水平，进行APACHEⅡ评分；治疗后进行血气分析，包括氧分压（PaO2）、二氧化碳分压（PaCO2）、动脉血氧饱和度（SaO2）、乳酸（Lac）；统计患者的机械通气时间以及1个月死亡率。
1.4 统计学方法
采用SPSS 19.0统计分析软件，计量资料用(x-±s)表示，配对资料采用t检验；计数资料用%表示，组间进行χ?检验。P<0.05差异有统计学意义。
2.结果
2.1 APACHEⅡ评分、DD变化情况
治疗前，两组患者的APACHEⅡ评分、DD水平比较差异无统计学意义（P>0.05）；治疗后，两组患者的APACHEⅡ评分、DD水平均显著下降，与治疗前比较差异显著（t=6.945，P=0.000；t=3.867，P=0.000；t=9.467，P=0.000；t=6.984，P=0.000）；观察组患者的上述指标变化幅度更大，与对照组比较差异显著（P<0.01），见表1。
表1 两组患者治疗前后APACHEⅡ评分、DD变化情况比较
2.3 机械通气时间及死亡率
观察组患者机械通气时间（133.5±35.8）h，对照组为（150.9±43.1）h，观察组机械通气时间略短于对照组，但组间比较差异无统计学意义（t=1.837，P=0.051）；本研究两组患者均未出现死亡病例。
3.讨论
研究发现，在重症社区获得性肺炎的炎性反应过程中，中性粒细胞、巨噬细胞、IL-1、血清白细胞介素-6（IL-6）、内皮素、组胺等炎性细胞及炎性递质共同参与了炎性防御反应，这导致血管内皮细胞受到损害，进而导致凝血功能障碍。同时，作为始动因子，上述炎性递质还能导致促炎——抑炎细胞因子出现失衡，损伤脏器结构，导致脏器功能障碍，而且小血管内形成微血栓，引发机体的多脏器功能衰竭，具有较高的病死率。大量研究资料显示，重症感染患者会出现D-二聚体水平明显升高，从而导致凝血功能紊乱，并进一步出现继发性纤维蛋白溶解增强。刘晋仙等[2]研究发现，机体中凝血功能紊乱程度与患者感染的严重程度具有显著相关性，而且重症社区获得性肺炎患者多存在起病后发热、进食水量少、卧床状态等，从而出现脱水、血容量不足、血液高凝状态，导致肺血管出现微血栓，这进一步加重缺氧而形成恶性循环。因此，早期治疗过程中尽可能减少肺局部微血管血栓的形成、有效改善机体的全身高凝状态对改善预后有积极意义。
低分子肝素是一种抗凝剂，相比于普通肝素，它的半衰期更长、生物利用度更高，因此，它的抗血栓作用更持久、更迅速[3]，而且应用后患者出血风险较小，具有较高的安全性。大量研究证实，低分子肝素可防治机体凝血功能紊乱，而且可有效减轻凝血功能紊乱所致的全身性炎性反应，已经被广泛应用于重症感染的辅助治疗中。本研究结果显示，治疗后观察组患者的APACHEⅡ评分显著降低，这提示低分子肝素治疗重症社区获得性肺炎可提高抗感染和抗凝效果。
韩宇等[4]研究发现，低分子肝素具有强大的抗Xa因子作用，它能够增强抗AT－Ⅲ活性，也能够促使血管内皮细胞释放一定的生理性抗凝物质，从而间接的发挥抗凝作用。本研究结果显示，观察组患者的D-二聚体水平显著降低，且明显低于对照组，这表明低分子肝素对纠正患者凝血功能障碍方面效果显著。动物实验证实，低分子肝素本身具有显著的抗炎作用，它能够降低哮喘的气道反应性，并可有效减少气道黏液分泌，从而对气道内中性粒细胞浸润发挥抑制作用。同时，低分子肝素能够有效降低IL-6水平，对白细胞逐渐向内皮细胞的黏附、聚集和组织浸润产生干扰，从而升高超氧化物歧化酶的活性，有效抑制炎症反应。本研究结果显示，观察组患者的动脉血氧分压、动脉血氧饱和度均明显高于对照组，而二氧化碳分压及乳酸水平明显低于对照组，提示低分子肝素抗凝治疗有助于改善患者的血氧饱和度，并提高其氧交换比率，从而减缓因缺氧代谢而导致的脏器损伤。
综上，低分子肝素治疗重症社区获得性肺炎，可有效降低患者的APACHEⅡ评分及D-二聚体水平，改善氧分压，提高血氧饱和度，对提高患者临床疗效有显著作用，值得临床推广应用。
【参考文献】
[1]中华医学会呼吸病学分会.社区获得性肺炎诊断和治疗指南[J].中华结核和呼吸杂志，2006，29(10)：651-655.
[2]刘晋仙，李玮涛，张在忠，等.低分子肝素药理学机制及适应证研究进展[J].药学研究，2013，34(7)：420-422.
[3]强丽霞，吕娜，金寿德.低分子肝素对社区获得性肺炎临床疗效的影响[J].中国呼吸与危重监护杂志，2015，14(4)：350-353.
[4]韩宇，高传玉，秦秉玉，等.抗凝治疗对脓毒症凝血和炎症指标的影响及其意义[J].中华危重病急救医学，2015，27(2)：102-105.
论文作者:罗丽
论文发表刊物:《心理医生》2017年27期
论文发表时间:2017/11/23
标签：患者论文; 肝素论文; 重症论文; 分子论文; 性肺炎论文; 社区论文; 对照组论文; 《心理医生》2017年27期论文;