廊坊长征医院 065000
【摘 要】目的：观察活血通络药物疏血与西药治疗对急性脑梗死患者血清的临床疗效及对血清肿瘤坏死因子-α（TNF-α）表达的影响。方法 选取 130 例急性脑梗死患者采用随机数字表法分为实验组与对照组各 65 例，两组均进行降压、他汀类药物、脱水消肿、扩血管等常规基础方法治疗，对照组同时给予西药治疗，用尿激酶加入到0.9%氯化钠注射液250毫升进行注射静滴，1 次/每日；在对照组的治疗基础上实验组给予活血通络药物进行疏血治疗。14天后，观察比较分析两组患者临床疗效、血流动力学指标及血清 TNF-α 水平。结果 实验组临床治疗效果总有效率明显高于对照组（P<0.05）；实验组治疗后血流动力学和TNF-α 水平的改善程度好于对照组（P<0.05）。结论 活血通络药物疏血与西药配合治疗对急性脑梗死治疗临床疗效满意，治疗方法简便，可行性高，患者依存性高。
【关键词】急性脑梗死；活血通络药物疏血；西药治疗；TNF-α
【中图分类号】R521.3【文献标识码】A【文章编号】1276-7808（2017）02-139-02
目前，临床上患者发生急性脑梗死的病例越来越多，在老年人群中尤为常见。国内外的多项研究表明，炎症可能会引起急性脑梗死的发生[1]。主要病理机理可能是，通过一系列病理、生理变化和多种途径，炎症促进动脉硬化的发生发展、硬化斑块的破裂以及在此基础上的血小板聚集、血栓形成最终导致动脉梗塞。
脑梗死，又称缺血性脑卒中或脑梗，是由于脑部血液供应不足，缺血和缺氧引起的局部性脑组织坏死或脑软化。大部分时候发生脑梗死时并无明显临床症状，就算有，也是轻微的症状，往往被患者所忽略。常见的临床症状有，耳鸣、恶心、呕吐、头痛、眩晕等[2-4]。当脑梗死急性发作时，严重的患者会出现说话不清、昏迷、单侧肢体沉重、吞咽困难等。虽然急性脑梗死没有脑出血那么危险，但是如果老年人身上发生，在短时间很容易内扩大梗塞区，合并其它更严重的疾病。常以血管扩张、溶栓治疗以及活血化淤用于急性脑梗死患者的治疗。西医治疗上，急性脑梗死的溶栓治疗常以链激酶和尿激酶为主，目前临床上认为西医治疗用尿激酶溶栓能够明显降低 TNF-α 水平，是最可靠、最有效的治疗方法[5]。
据相关报道了解，在急性脑梗死的发生中TNF-α（肿瘤坏死因子-α）发挥着十分重要的作用[6-7]。评价急性脑梗死患者病情与疗效的重要指标是TNF-α。对急性脑梗死患者的血清中的 TNF-α 因子进行研究是改善患者临床预后的是非常重要。
中医学认为脑梗死急性期病机多为“瘀、热、痰”互结，损伤脑络，即“毒损脑络”，并在长期临床研究中给予益气活血中药治疗，临床疗效满意。此次研究采用活血通络药物益气活血配合尿激酶联合治疗急性脑梗死获得了较好的临床疗效[8]。
1 资料与方法
1.1 病例选择 西医诊断标准参照 2010 年中华医学会神经病学分会脑血管病学组制定的《中国急性缺血性脑卒中诊治指南 2010》并且经头颅 CT 或 MRI 证实，发病 72小时之内；中医诊断标准参照《中医病证诊断标准》及《中风病辨证诊断标准》，并且符合中风中经络气虚血瘀证[9]。纳入标准：符合西医诊断标准脑梗死和中医诊断标准中风中经络气虚血瘀证；发病 72小时之内；年龄 60～80 岁；签署知情同意书。
排除标准：不符合纳入标准的患者；头颅 MRI或CT检查排除外伤、肿瘤导致脑缺血性的患者；合并有严重心、脑、血管疾病或精神病患者；已接受过其它治疗的患者；患者依存性差的。
1.2 临床资料 选择我院内科 2016 年 3 月至 2017年 3 月住院的 130 例急性脑梗死患者，其中男性 76例，女性 54 例；年龄 55～78 岁，平均（65.55±8.38）岁；临床伴随症状糖尿病 58 例，高血压 52 例，冠心病50 例，血脂异常 33 例；脑梗死严重程度重度脑梗死36 例，轻中度脑梗死 94 例。采用随机数字表法，将研究对象分为对照组和实验组和65例。两组一般资料比较，差异无统计学意义（P>0.05）。
1.3 治疗方法 两组均给予脱水消肿、扩血管、降压、他汀类药物等常规治疗方法。对照组在常规治疗的同时给予西药治疗，注射用尿激酶加入0.9%氯化钠注射液250毫升静滴，每日 1 次。实验组在对照组基础上，给予活血通络药物，选取补阳还五汤：黄芪125克，赤芍15克，地龙15克，川芎15克，当归15克，红花15克，桃仁15克。言语不利的患者加远志、石菖蒲等；口眼歪斜的患者加白附子、僵蚕、全蝎；伴肢体麻木的患者加陈皮、法半夏、胆南星；伴大便秘结的患者加火麻仁、杏仁，如上肢偏废的患者加桑枝、桂枝，下肢偏软无力的患者加川断、杜仲、桑寄生；若半身皆不遂的患者加穿山甲。每剂水煎取400毫升，早晚分服，每日 1次，每日2次。吞咽功能障碍的患者予以鼻饲。以14天为1疗程。
1.4 观察指标 1）血流动力学监测：于治疗前后治疗2周后采取空腹静脉血 5毫升，肝素抗凝后测定血浆比黏度、全血黏度低切、高切、血小板聚集率。2）血清TNF-α检测：根据患者脑梗死情况分为大、中、小体积梗死组，主要依据 Pullicino 公式计算脑梗死体积。临床疗效评价及血清 TNF-α 检测比较。
1.5 疗效标准 参照《脑卒中患者临床神经功能缺损程度评价标准》拟定。基本痊愈：患者神经功能缺损评分减少在 91~100%。进步：神经功能缺损评分减少介于18~45%。显着进步：神经功能缺损减少介于 46~90%。无效：神经缺损评分减少＜17%。恶化：神经功能缺损评分增加>18%[9]。
1.6 统计学处理 建立数据库，应用SPSS 22.0统计软件分析。计量数据以（x±s）表示，采用t检验。P<0.05 为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 两组临床疗效比较：见表 1。实验组总有效率明显高于对照组（P<0.05）。
表1 两组临床数据
3 讨 论
脑梗死是由各种造成脑部血液供应障碍，局部发生不可逆的损害性疾病，临床致残率、致死率较高。循证医学及荟萃分析证实早期溶栓是治疗急性脑梗死唯一有效疗法。尿激酶是一种类似胰蛋白酶的丝氨酸蛋白酶，能够激活微循环中的纤维蛋白酶原，作用于血栓并激活血栓中的纤维蛋白酶原，从而达到溶栓效果[10]。同时相关研究发现，尿激酶在发挥溶栓治疗的同时也是一把双刃剑，造成溶栓后期血管再灌注损伤，严重阻碍临床治疗。
TNF-α是炎症和感染体系中重要的介质之一。在缺血性脑组织中，TNF-α具有严重损伤作用。其病理原理是作用于患者血管内皮细胞，改变血管的通透性。一般情况下，处于微血管内皮表面所黏附白细胞，会让循环通道的堵塞，降低血液供应。另外，释放的毒性氧自由基蛋白水解酶，也会改变血管通透性。而TNF-α会增加白细胞对血管内皮的黏附性，与其它炎症因子，合成释放更多的介质，推进血栓的形成。TNF-α还能抑制组织释放纤溶酶原激活物，诱导分泌抑制剂-1，抑制蛋白 C，刺激释放IL-1 。不仅影响纤溶反应，还促进形成血栓。尿激酶，是一种酶蛋白，从健康人尿中分离或从人肾组织培养中获得[11-12]。尿激酶直接作用于内源性纤维蛋白溶解的系统，催化裂解纤溶酶原成纤溶酶，还可提高血管 ADP 酶活性，抑制血小板聚集，有很好的溶栓和预防血栓形成作用。根据现代研究的发现，动脉粥样硬化是急性脑梗死发病的主要病理基。相关病理学研究认为，随着脑动脉血管的粥样硬化程度不断加重，管腔逐渐由光滑、中膜增厚、内膜粗糙，最后形成斑块而变小、变窄，动脉血流量随之也相应减少，导致涡流的形成和流速减慢，严重者血栓堵塞血管、甚至斑块脱落导致血管完全闭塞，造成脑神经缺血、变性、坏死和软化，从而产生相应的神经功能缺损症状。
另一方面，中医学认为，急性脑梗死属于“中风”的范畴，属本虚标实之病，脏气亏虚为本，痰瘀互结为标。瘀阻脑络致病的病状与现代医学相吻合。尤其是在气虚血瘀中风发病中气血不足占有主导作用。血的濡养和脑的温煦依赖于气的推动，才可以发挥正常的生理功能。因此，如果患者在脑梗死急性期，及时清除瘀血是治病的首务。此次研究采用的补阳还五汤补气活血通络。方中当归、川芎、红花增强活血化瘀功效，川芎血中气药，善行血中之气；黄芪、地龙益气活血；川芎降低血小板黏聚性，改善脑血液供应；当归活血，预防血栓形成；桃仁减少血管阻力，增加血流量；地龙能够抑制血栓形成和促进血栓溶解，具有抗凝作用，黄芪为补气首药，具有健脾、益气、补气通阳之功效，可增强毛细血管[13]。治疗缺血性中风的补阳还五汤，药理机制为：改善血液流变性，提高脑组织能量代谢；抗神经细胞凋亡；抗炎、抗自由基损伤、抗兴奋性氨基酸毒性；调控热休克蛋白。同时，研究发现，补阳还五汤益气活血法，能够对局灶性缺血神经保护作用的机制，与调节内源性代谢物变化的可能性很大。中药通过调整人体的阴阳平衡，不仅仅只限于身某个部位或器官。这与现代系统生物学的研究思路是相同的[14]。因此，本研究给予补阳还五汤配合尿激酶，中医治疗配合西医治疗，通过多层次和多途径保护脑细胞，减少梗死引起的脑组织损伤，减少再灌注的损害，让急性脑梗死的临床治疗变得有方向性和针对性，更能体现中医结合治病的优势，患者临床疗效满意，依存性好。
综上所述，活血通络药物疏血与西药配合治疗对急性脑梗死治疗临床疗效满意，方法简便可行，可以在临床治疗中推广。
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论文作者:张卫华,刘晓彩,陈国辉,张帆
论文发表刊物:《世界复合医学》2017年第2期
论文发表时间:2017/7/11
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