建立和完善城市弱势群体保障制度的建议，本文主要内容关键词为：弱势群体论文,保障制度论文,建议论文,城市论文，此文献不代表本站观点，内容供学术参考，文章仅供参考阅读下载。
建议之一：关于建立城市贫困人口医疗救助制度
从上世纪50年代起，减缓贫困就成为我国政府的主要工作目标，但重点一直放在农村与老少边穷地区，城市贫困问题在很长时间没有引起足够重视。近年来我国城市贫困化趋势十分突出，已成为中国政府和社会关注的焦点问题。据中华全国总工会和《1999年社会蓝皮书》的资料，中国城市贫困人口的规模在1500万至1800万人之间。他们主要包括：“三无”的孤老残幼、60年代精简退职老职工、特殊救济对象和因下岗、失业、退休所导致的生活贫困者以及部分低收入的在职人口。前三类人员比例小，且呈逐年下降趋势，后一类人员主要是在经济结构调整中新产生的城市贫困居民，尤以失业下岗职工为多，占据了城市贫困人口的绝大多数，目前已逐步取代原有的民政救济对象而成为城市贫困救助的主体。此外，城市部分退休人员尽管退休后有养老金和一定水平的医疗保障，但因他们身体状况差，发生高额医疗费用的概率大，就医时需自己负担相当水平的医疗费用，再加上在职时不高的储蓄额因通货膨胀而贬值，因而隐性贫困问题十分突出，但因从贫困测量指标上反映不出来而不为人们关注。城市流动人口的比例也在逐年迅速增大，他们属于城市中收入低、无任何保障的人口，很多人从事高危险的工作而导致高概率的健康损害，再加上他们因收入不稳定及收入向其农村家庭的转移，因而也成为城市贫困人群的主要构成群体。因此，目前城市贫困问题已十分突出，它不仅是一个经济问题，而且是一个社会问题，特别是在当前经济体制转型过程中，它关系到整个社会的稳定和改革的成功。
城市贫困人口的现状
根据对北京市城区居民的一项调查，6.55%的人家庭人均自报月收入低于200元，9.65%的人在200至300元之间，低于北京市最低生活保障标准（273元）者占调查人口的11%至12%。该人群以35至44岁人口及其家庭成员为主。他们的文化水平低，劳动力人口中从业比例低，家庭负担重；50%以上的人无任何医疗保障；医疗支出占收入的13%，远高于人群平均水平(7%)；患病未就诊者和应住院而未住院者比例高，经济困难成为他们不利用医疗服务的主要原因。
由此可见，目前在城市还存在着相当比例的贫困人口，他们的生活处于基本贫困状态下，表现为生活不稳定，在衣食住行方面常常会有捉襟见肘的情况，许多家庭消费大于支出。生活贫困导致他们健康状况较差，但由于收入较低，因而对卫生服务利用水平低。近年来医疗费用的持续上涨以及很多人自费医疗的现状更加重了这一趋势。据调查，他们利用门诊服务的次均自付费用为162元，是他们月收入的2/3，而利用住院服务的自付费用是他们年收入的1.25倍。由此可见，医疗费用对于收入几乎只能维持生活必需的消费支出贫困人口来说是一个很重的负担，医疗消费是一种奢侈品。
由于经济条件的限制，贫困人口应付非常事件的能力很弱，承受疾病风险的能力较低，一旦需要支付较高医疗费时，就会面临吃饭还是吃药的两难选择。因此，患病对他们来说是雪上加霜。许多患者无钱就医，结果小病拖成大病、重病，而健康损害又因影响劳动生产能力及诊治疾病需支付高额医疗费用而带来贫困度的进一步加重，形成“因贫致病，因病致贫”的恶性循环。
如何阻断这种恶性循环，将是目前乃至今后相当一段时间内在经济发展过程中亟待解决的问题。方法不外乎有二：一是改变贫困状况，这需要社会多部门的综合努力，而且需要经历较长的时间；二是提高健康水平，它是在社会经济发展还没有达到很高水平的情况下，阻断恶性循环、改变贫困状况的有效途径之一。而向贫困人口提供基本医疗保障以提高他们对卫生服务的可及性，则是维护和增进他们健康的重要手段之一。为此提出如下建议：
1、在城镇建立和完善贫困人口医疗救助制度
“医疗贫困”有两层含义：因病致贫和无钱就医，目前城市医疗贫困的队伍有迅速扩大的趋势。因此，建立和完善以提高贫困人口对卫生服务可及性为目标的医疗救助制度势在必行。一是可以体现社会公平，并且是减少社会不稳定因素的有效途径。二是在国家还没有能力建立起一个覆盖全体人口的医疗保障制度的现阶段，解决贫困人口利用不起卫生服务的有效途径。三是打破“因贫致病，因病致贫”恶性循环的有效途径。特别是在贫困人口中，除少数绝对贫困人口外，大部分是基本贫困人群，他们的收入仅能够维持基本生活需要，如果生活条件恶化或遭遇突发事件，则很容易沦为绝对贫困人群。这类人通常具有一定的自食其力能力，当他们面临支付医疗费用的困境时，只需要一定水平的外部经济支持，就可以使他们免于沦为绝对贫困，并可防止因他们沦为绝对贫困而给社会及其家庭带来更严重的后果及问题。在某种意义上，对他们提供救助更具有现实可行性和经济意义。
目前各级政府扶贫部门为解决扶贫问题每年都有大量资金投入，但通常只针对贫困家庭的生活困难问题。民政部门对部分困难户的救济虽然包括部分医药费补偿，但无论覆盖率还是补偿金额都很小，难以解决贫困家庭的实际问题。医疗救助工作目前是由各级卫生主管部门直接推行和管理，但又存在资金缺乏、救助对象和范围界定不清、管理不规范等问题。目前各个部门均从本部门的角度出发开展工作，在部门之间没能建立起有机联系，缺乏统一管理，有限资金难以得到合理应用。因此，需要建立一个统一管理、各部门充分协调的贫困人口医疗救助制度。
2、在城镇建立和完善贫困人口医疗救助制度应作为政府的职责
要提高贫困人口对医疗服务的可及性，除了实施各种“扶贫”措施提高他们的收入水平外，还需要合理控制医疗费用的上涨，以利于减少贫困人口利用医疗服务的障碍。但是这些不能够在短期内解决实质性问题。对于贫困人群，即使医疗费再低，他们中的很多人也仍然支付不起。因而控制费用只能减轻一些人在医疗方面的部分经济负担，在面临高额医疗费用时仍然存在利用不起医疗服务的问题。因此，在贫困人群自身难以解决利用医疗服务问题的情况下，需要依靠贫困人群以外的力量，尤其是政府的力量。
贫困问题常常反映了市场机制的某种缺陷。在市场经济体制下，政府在卫生领域干预的目标之一是弥补市场失灵，其中为实现公平目标在基本卫生方面的投入和对贫困人口在医疗救助方面的转移支付等应该是政府干预的主要内容。因此，除积极推进社会保障制度改革，建立起失业、医疗、养老保险等社会保障网络外，政府还应对贫困医疗救助给予政策和财政方面的支持，它应成为政府所应承担的主要职责。
3、建立贫困医疗救助的稳定筹资渠道和可持续性筹资机制
在目前的实际操作中，还缺乏针对贫困人口医疗救助的可持续性筹资机制和完整的制度保证。在民政部门的社会贫困救助资金中，用于医疗救助的比例很小，对于贫困人口所面临的高额医疗费用，无疑是杯水车薪，很难满足他们在此方面的基本需要。因此，应建立起贫困医疗救助的稳定筹资渠道和可持续性筹资机制。
一是城镇贫困人口医疗救助应逐步成为社会贫困救助的重要内容。在贫困人口医疗救助的筹资方面，应以中央和各级地方政府财政投入作为主渠道，建立起确实能够发挥作用的贫困人口医疗救助系统，同时，辅以其他途径的社会支持，如社会捐助、发行彩票、社会义卖等，用于贫困人口的医疗救助。
二是应使医疗救助资金的筹集制度化。建议政府考虑通过与社会保障税同步征收的形式筹集资金。这样可以借助法律手段强制筹资，使企业和个人（尤其是高收入者）应承担的义务用法律的形式固定下来。这种筹资方式具有征收面广、标准统一、筹资稳定性强、力度大等特点，并在一定意义上强化了政府的责任。
三是建立完善的医疗救助资金的管理体制。医疗救助资金应由一个部门（如卫生部门）统一管理，并建立起严格的管理制度和行政监督、民主监督制度，以克服目前社会救助资金管理分散、管理职责和层级划分不清、资金挪用和资金使用效率不高等问题。
4、提供多种形式的贫困人口医疗救助
(1)建立针对解决贫困人口医疗费用问题的医疗救助基金，直接用于对贫困人口医疗费用的补偿，减轻他们就医的直接经济负担。
(2)建立“平民”医院，以低于服务成本的价格为贫困人群提供低费用的医疗服务，医疗机构的成本亏损通过医疗救助资金给予补偿。这种形式可以克服目前医疗机构因过度提供服务而导致高额医疗费用的弊端。
(3)国家应出台专门针对城市贫困人口的医疗救助政策，符合享受医疗救助条件者在公立医院看病时可以凭救助证享受20%至50%，甚至更高比例的价格折扣，医疗服务的成本可由公立医院和医疗救助资金分担。对于公立医院，由于国家对其有较大资本投入，且是免税的，因此，应通过让利的形式承担部分社会职责。
建议之二：完善北京社保费征缴制约机制
随着近年来国务院有关社保法令的颁布及北京社会保险地区性法规的逐步实施，北京市已建立了养老、失业、工伤、医疗及大额医疗互助的社保体系框架。为实现建立独立于企事业单位之外、资金多元化、保障制度规范化、管理服务社会化的社会保障体系的总目标而努力。
在北京市社保法规实施过程中，有两个问题不容忽视：
一、医疗保险费征缴计费基数的最低起算线制定得不合理
目前，北京市医疗保险规定的费率为：基本险9%，大额医疗互助1%，已高于国务院规定的“医疗保障6%左右”的水平；而就其缴费基数而言，也高于养老、失业的起算标准。具体而言，养老、医疗、失业、工伤四项已开始实施的险种的基本险（不含补充险）部分及企业必须选择的大额医疗互助，企业约负担劳动力工资总额的31.5%左右，个人约负担工资总额的9.5%左右。至2001年10月，北京市社保基金缴费基数及比例如下表：
所谓缴费基数，是指计算缴纳社保费的计费依据，一般为企业、个人的工资总额。但同时规定了计征基数的最低起算线（低于最低起算线的以最低起算线为计算基线）和最高封顶线（高于封顶线的部分不必计算社保缴费）。北京医疗保险及大额医疗互助在今年都以787元／月（北京市平均工资1311元的60%）为最低计算线，即月工资低于787元的以787元为计算基数，而以3933元／月为计算社保缴费的封顶线，月工资高于3933元的部分不用于计算社保缴费。由于787元的最低起算线定得高于劳动保障部门公布的412元的最低工资标准（2001年3月规定），这就会带来以下后果：
1、直接后果：劳动密集型且工资水平偏低（低于最低起算线）的企业的劳动力社保综合成本高于31.5%，最高可突破40%。
应该说，目前这种社保基金征收水平对于国有、集体大中型老企业来说应该是可以接受的，因为社保实施前，这些企业自身要负担职工医疗、离退休职工养老等问题，改为社会保障后，相当多大中型企业减轻了这方面的负担。而对低于平均工资水平60%的大量非公有制中小型企业而言，医疗保险基金缴费基数最低起算线的相对偏高，切实增加了企业的劳动力成本。
面对社保带来的企业劳动力成本的相对偏高，投资人会热衷选择以下做法：钻社保规定漏洞，少缴社保费用；不与劳动者建立劳动关系，仅建立劳务关系；着重吸纳离退休人员（不需缴纳社保基金）；或者转嫁这一增长的工资成本、控制职工实际工资水平的提高。今年下半年起至明年，中小型企业职工的实际工资增长速度，很可能会因为社会保险的推进而放缓。
2、深层次后果：加剧了扩大就业与劳动力成本较大幅度增加这一对矛盾
中国是个人口大国，劳动就业供求矛盾非常突出，面对WTO的加入，各种经济性质企业的发展，市场经济对低层次劳动者的淘汰，广泛吸纳就业必须依靠劳动密集型企业，而不合理地提高中小型劳动密集型企业劳动力综合成本，会对广泛吸纳就业产生负面影响。
二、社保费征缴部门与相关部门缺乏必要的信息沟通
目前，北京的社保费的征缴工作是由劳动及社会保障部门设立的劳动保险经办机构负责征收的。主要优势是劳动保障部门负责监控企业工资的支出，每年核定企业应由银行提款支付的工资总额，并通过每年的劳动年审了解企业职工数量。但是，由于劳动部门不具有对企业劳动工资真实成本检查核对的经验，又与税务、工商等部门缺乏必要的沟通与协作，使得目前劳动保障部门对企业工资总额及职工人数的监控缺乏顺畅的信息渠道和制约机制。具体表现在：
1、一些企业从银行提取工资款时不填写真实用途，只写“备用”、“差旅”，使工资发放摆脱劳动社保部门的监控，而劳动社保部门无法及时发现这些问题；每年的劳动年审只看企业的年审表，不看企业的账及每月工资单，不少企业账上一套、表上一套。
2、一些企业钻有关部门不沟通的空子：对税务局用虚列（多报）职工人数的方法既扩大企业所得税计税工资总额增加税前列支，在达到缴交企业所得税目的同时，又歪曲降低职工工资水平达到少交个人所得税的目的。而对劳动保障部门另报（少报）职工数字，少交社保基金。使政府税款、社保基金两方面都流失。
鉴于上述问题，特提出如下建议：
1、把医疗保险的最低起算线定为劳动保障部门公布的最低工资标准线，将社保费计算基数与工资总额相协调，由此而减少的医疗社保基金用堵塞跑冒滴漏、完善征缴管理及政府财政解决。
2、建立社保征缴部门与税务、工商等部门的定期沟通及资料交流制度。实施联合年审或一站式、一表式共同信息审计，共同审计和交流的信息包括：劳动力的成本是多少、有多少应缴社保费的职工、是否足额交纳了社保基金、不应缴纳社保费的职工是出于什么原因、职工收入水平等等。尤其可以利用社会保障费与所得税关系的“双刃剑”——虚列人数降低平均工资会导致少交企业所得税和个人所得税，但虚列职工人数会导致交纳社保费人员的增加，从而多缴社保费。这种制约机制应注意建立并用政策加以完善。以保证社保基金和国家税收尽可能少的流失。
建议之三：建立廉租住房供应保障体系
建立廉租住房供应保障体系，是健全社会保障职能的重要组成内容之一，也是维护社会稳定的重要手段，在当前全社会积极贯彻“三个代表”思想的历史时期，意义尤为重要。
我国政府在新世纪初的政府工作报告中，已明确地把建立廉租住房的供应保障体系作为政府的重点工作之一，我市也把它列入了“十五”计划的一项重要任务。刘淇市长在去年初关于我市“十五”计划纲要的报告中，已明确提到“建立廉租房供应体系”，把廉租房的问题提到了重要日程。市政府在今年8月份又出台了“关于北京市城镇廉租住房管理试行办法”（市政办发[2001]62号文），这对启动我市廉租住房的工作有着一定的积极作用。但是，由于我市的廉租房工作较为滞后，尚有一些深层次的问题需研究、充实并完善。其中最主要的问题有四方面：
1、廉租住房的适用对象。至今，我们只局限于具有“非农业常住户口的最低收入家庭和其他需保障的特殊家庭”，按这个界定的住户比例，根据市房地局2000年10月底的调查摸底数，在城八区适用住户为32526户，仅占住户总数的1.36%。显然，适用的人群面太狭窄了。参照刘淇市长关于北京市“十五”计划纲要报告的精神，建立廉租房供应体系要“切实解决中低收入家庭的居住问题”。很显然，“中低收入家庭”与“最低收入家庭”有很大差别，因此，已出台的试行办法所考虑的范围与市政府提出的目标有较大出入。
根据我市的客观情况，有三个因素是不可忽视的：(1)据统计，去年我市人均工资收入为15726元，按目前经济适用房的价格计算，即使按买房消费占收入的65%，余下35%作为最低生活必须，则买一套20余万元的房，加上住房补贴，也要熬上二十年以上，如要申请贷款，按现行银行个人住房贷款办法，平均月供买房还款能力只有851.83元，远达不到银行最低的月还贷款1145.6元（按借款20万元，按揭30年计算，则银行根本不给贷款。这样看来，要他们购买住房是很不现实的，这个平均收入人群显然不是1.36%的比例可以说明的。(2)我市现有200余万外来务工人员，他们在京大部分要靠租赁住房解决居住生活所需，目前则靠在城乡结合部大量无序地搭建或私租城乡居民住房维持，由于这一大块廉租房没有纳入政府的管理范围，已为社会酿成了诸多的不稳定因素。(3)鉴于现代城市生活的新特点，单亲家庭（据统计单亲母亲约占已婚妇女的10%至15%）及日益增多的老龄“空巢家庭”等对租赁住房也有特殊的需求。
2、住房改革的政策倾向。从当前已推行的房改政策可以看出，已具有动员鼓励绝大部分居民买房（即住房私有化）的导向，这对于一个尚处于社会主义初级阶段的发展中国家来说，政策的指导方针是冒进且不现实的，因为大部分居民的收入水平尚未达到这个标准。我们从最近市区内的危房改造区调查了解到，低收入人群的比例是较高的。据报导，2000年准备购买现住房的家庭只占9.1%，准备购买商品房的家庭不足5%，调查中，47%的“无房户”有较强的购买需求，但是这部分家庭中普通职工家庭的比重较大，购买无力。今年的德胜门外危改区曾做过1000户的典型调查，其中有660户为下岗户及无业户，这些社会的弱势人群占总数的66%之多。有时区在危改工作中还提出了“只售不租”的政策，是否有悖于事实与常理？
参考世界上发达国家和地区的情况，美国的住房私有化率为63%，英国为67%，这说明，即使是在这些发达国家，租房居住的比例也有30%以上，香港也有成片的廉租房区，新加坡的公有住房也占相当比例。所以，在我国当前的经济水平及百姓实际购房承受力的实际情况下，住房私有化率要达到98%以上既是不现实也是不可能的。（尽管据报道，我市住房私有化率已达到71.2%。）
3、北京的城市结构形态缺乏对住房制度改革后的应变考虑。城市的生活居住用地不能仅有一类居住用地（低层高档区）及一般居住区（高、多层住宅区），也应该有为公务员租住的居住区及社会弱势人群生活的廉租住宅区，这样对合理组织城市生活、方便生活管理等都有一定积极意义。就以北京200万外来务工人员的租住用地为例，即使只有一半的人口要租房，按人均最低10平方米的用地标准计，也要占去10平方公里之巨。按人均最低7.5平方米的建筑面积计，也需要提供750万平方米的廉租房，这是一个不可忽视、也无法回避的现实问题。我们在城市总体规划中缺少了这部分不能没有的生存空间，已经并继续对城市的生活组成、社会治安、城市交通、市政容量、城市环境等一系列问题带来很严重的负面影响。
我们也注意到了天津、福州等城市在这方面已做了一些尝试，我市更有做好这方面工作的紧迫性。
4、专项资金紧缺，使廉租房的供应保障体系成为无米之炊。据了解，我市目前仅准备了8000万元专项资金，如按最低的基建标准估计（即每平方米建筑综合投资1500元，每人仅占6平方米房子）也仅能解决不到1万人的生活所需，与前述适用人群相比，只能是杯水车薪，根本解决不了什么问题，所以，安排相对应的专项资金、积极扩大廉租房源是当务之急。
基于对当前在廉租住房方面的种种思考，廉租房既是一个体系，更是个涉及诸多方面的系统工程。为此提出八点建议：
1、切实提高对建立廉租房供应保障体系的认识
廉租住房既要供应，更应有保障，才不至于出现供应紧缺、摇号抓阄的现象。中央提出的“供应保障”是一个完整的概念，我市的“十五”计划纲要中只提供应，不提保障是有失偏颇、不全面的，应把建立廉租房供应保障体系提高到维系贯彻“三个代表”思想、维护社会稳定的高度来认识，把我市的这方面工作统一到中央的精神上来。
2、正确界定廉租房的适用人群
市政府在“十五”计划纲要中已明确提出建立廉租房供应体系为“切实解决中低收入家庭的居住问题”，而我市新出台的试行办法中却把适用对象界定为最低收入人群，“中低收入”与“最低收入”有着明显的差异，中低收入应理解为低于我市平均工资收入人群，即低于平均月工资1311元的人群，其比例也应远高于1.36%，按经验测算起码要在30%甚至更高。另外，外来务工人员、老年人、单亲家庭等特殊人群也应必要考虑。建议应对此作专项调研，做到心中有数。只有掌握了这些数据，才能切实有条件实现“保障”目标。当然，目前把最低收入人群作为解决廉租房的第一阶段是适宜的。
3、加快开放住房三级市场
我市房地产的二、三级市场的开放过于滞后，已严重拖了住房改革的后腿，也极大影响了廉租房的房源供应。建议学习外地先进经验，大力降低租赁住房税费门槛，积极拓展有序而规范化的住房租赁市场，成立住房协会或房屋租赁公司，整顿住房中介市场，加快廉租房市场的规范化、社会化和专业化。
4、建立激励机制，增加廉租房源
政府应出台新的规定，对从事商品房开发的开发商，要在实施商品房开发的同时，必须分担适当比例的廉租房建设指标，承担必要的义务，以保证房地产开发与住房改革和廉租房供应同步推进。
5、制订配套政策，完善补贴办法
廉租房应在税费方面作更大幅度的调整，现行的危改拆迁办法不宜整体套用；既然适用人群为中低收入家庭，收入的幅度差异较大，房租补贴标准就必须按不同的收入分档次给予不同标准的补贴，使适用人群的租金负担更趋合理。
6、搞好试点，由点及面
廉租房的供应保障任务繁重，涉及面广，应制订计划，分期实施。并列入政府“十五”计划的补充内容，目前的试行办法可作为起步的试点，在总结经验的基础上，逐步推开，切忌一哄而起。
7、组织社会招标，设计合理楼型
廉租房的居住面积标准不能简单引用现有的住宅房型，建议政府要出台廉租房的居住标准，向社会公开招标，设计出更适用的方案，便于实施建设计划。
8、学习外地成功经验
新加坡、香港等国家和地区在解决廉租房的供应保障体系方面已积累了较为成功的经验，政府可组织相关的考察学习，以使少走弯路。
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