【摘要】 目的 比较妇科腔镜手术中对不同年龄患者呼吸循环功能以及术后并发症的影响.方法 选择择期行妇科腔镜手术的患者６０例.按照年龄分为A 组:年龄＞６０岁;B组:年龄３２~６０岁.术中在不同的时间点监测患者的心率(HR),平均动脉压(MAP),气道峰压(Pmax)以及血气分析数值和体温.术后记录患者的拔管时间,在恢复室(PACU)停留的时间以及皮下气肿、恶心呕吐的发生率.结果 与T０时比较,两组患者的,两组患者在T２－T４时间点的MAP,Pmax和PaCO２ 均显著增高(P ＜０．０５),且在相同的时间点,A 组升高的幅度显著大于B组升高的幅度.A 组在T３－T５时间点的动脉血pH 值与T０时相比显著降低,呈酸血症的表现.A 组在T４,T５时出现明显的体温下降,而B组的体温在观察的时间点内无明显的变化.术后A 组的拔管时间,在恢复室停留的时间以及皮下气肿、恶心呕吐的发生率均显著高于B组(P ＜０．０５).结论:妇科腔镜手术对老年患者的影响比对青壮年患者的影响严重且持久,围术期要加强监测和及时处理. 【关键词】 腔镜手术; 年龄; 高碳酸血症; 并发症【中图分类号】R４７３．７【文献标识码】B 【文章编号】１００８－６３１５(２０１５)１０－０３０４－０２
二氧化碳气腹在满足腔镜手术的同时,也给患者带来了一系列病理生理变化.老年患者,由于心肺功能的退行性变化,在较长时间的二氧化碳气腹和特殊体位的影响下,围术期可能会出现更明显的血流动力学改变及酸碱平衡紊乱,同时增加术后并发症的风险[１,２].本研究通过观察不同年龄患者在妇科腔镜手术中血流动力学和呼吸力学的改变,以及术后并发症的发生率,来探讨妇科腔镜手术在不同年龄患者中应用的安全性,为围术期的麻醉管理提供客观依据.
１ 资料与方法
１．１ 一般资料选择择期行妇科腔镜手术的老年患者６０例.ASA 分级I~II级,体重指数１８－２５kg/m２.术前无明显的心肺疾患,心电图、血常规、肝肾功能均无明显异常,无高血压,糖尿病,无腔镜手术史.患者按照年龄被随机分为两组,A 组:年龄＞６０岁;B组:年龄３２~６０岁.本研究已获本院伦理委员会批准,并签署知情同意书.
１．２ 方法患者入室后开放上肢静脉.麻醉诱导予以咪达唑仑０．０５mg/kg,顺式阿曲库铵０．２mg/kg,依托咪酯０．３mg/kg,芬太尼３ug/kg,均为静脉注射.气管插管由资深麻醉医师在３０s内一次性完成.插管后接麻醉机控制呼吸,呼吸参数设置:呼吸频率１２－１５次/分,吸呼比１:１．５－１:１,潮气量８－１０ml/kg.麻醉诱导后行桡动脉穿刺测压.麻醉维持:丙泊酚３mg/kg/h,瑞芬太尼０．３ug/kg/mim.每隔３０分钟,静脉注射顺式阿曲库铵５mg.建立气腹后,患者采取头低臀高截石位,头低角度约１５－２０度,术中气腹压力维持在１０－１２mmHg. １．３ 监测常规监测ECG,BP,HR,和SpO２.用血气分析仪进行动脉血气分析.分别于麻醉诱导前(T０),诱导后气腹前(,１),气腹３０分钟(T２),气腹６０分钟(T３),气腹９０分钟(T４),解除气腹后１５分钟(T５)等时间点记录上述各项监测指标.在各时间点用电子体温计测量患者额头的温度来表示患者的体温.同时记录拔管时间(从停药到拔除气管导管),在PACU 停留的时间,以及皮下气肿的发生率和术后２４小时恶心呕吐的发生率.１．４ 统计分析采用SPSS１３．０统计软件进行统计分析.所有剂量数据均以均数±标准差表示.不同时间点组间及组内比较采用多因素重复测量方差分析.皮下气肿发生率和恶心呕吐发生率的比较用卡方检验.P ＜ ０．０５ 为差异有统计学意义. ２ 结果两组患者的一般情况及手术时间、液体出入量比较差异无统计学意义(表１).
２．１ 两组患者围术期呼吸循环的变化与T０时和T１时相比,两组患者在T２－T４时间点的平均动脉压(MAP), 气道峰压(Pmax)和二氧化碳分压(PaCO２)均显著增高(P ＜ ０．０５);且在相同的时间点,A 组与B组相比,上述指标增高的更明显(P ＜ ０．０５).在T５时间点,A 组的PaCO２ 仍显著高于T１时的水平(P ＜ ０．０５),而两组的MAP 和Pmax值在T５时均降到了术前水平(P ＞ ０．０５).A 组在T３、T４时间点的动脉血pH 值与T０时相比显著降低,呈酸血症的表现,而B组的pH 值在整个观察期没有明显的变化,虽稍有降低,但差异无统计学意义,且一直处于正常范围之内.B组患者的心率(HR)在整个观察期没有明显的变化,而A 组患者在T２和T３时间点,HR与T０时相比,显著增快(P＜０．０５).两组患者的体温在手术早期没有明显变化,随着手术的延长,A 组患者的体温逐渐下降,在T４和T５时,患者的体温显著低于术前水平(P＜０．０５);而B组患者在整个观察期体温无明显的变化.(表２) a表示与T０比,P ＜０．０５;b表示与相同时间点的L组比,P ＜０．０５
２．２ 两组患者围术期并发症的比较A 组术后平均拔管时间显著长于B组(P ＜０．０５).A 组患者术后在恢复室的停留时间为４５±７．５分钟,显著长于B组的停留时间２７．５±５．２分钟.此外,A 组术后恶心呕吐的发生率以及皮下气肿的发生率也显著高于B组(P ＜０．０５). ３ 讨论妇科腔镜手术与传统的开腹手术相比,具有创伤小,出血少,恢复快,预后好等优点[３].然而此类手术需要患者较长时间的经受人工气腹和头低臀高位,对其生理功能会产生一定的影响.本研究结果表明,在气腹初期,两组患者的呼吸、循环系统就会发生明显的变化,而且随着年龄的增大,这种影响更加明显.在手术结束后,青壮年患者的各项生理指标能迅速回落到术前水平, 而老年患者则需要较长的时间才能恢复. 人工气腹的压力导致膈肌抬高,呼吸运动受限.这对于肺功能减退,胸壁顺应性差的老年患者来说影响更为显著.一方面,由于肺通气换气功能减退,妨碍了CO２经肺排出;另一方面,膈肌的抬高进一步降低了胸廓的顺应性,导致潮气量下降,气道压增高,进一步加重了高碳酸血症[４].此外,头低臀高位还会导致肺内血流分布不均,造成通气/血流比值失调,这也是加剧高碳酸血症的一个重要原因.人工气腹对循环的影响主要表现为腹内压增高,外周血管阻力上升,回心血量减少,体循环阻力增加,心脏后负荷增大,导致心脏做功增加,心肌耗氧量增大[５].这对于老年患者以及合并有心脏疾患的患者是极为不利的因素.另外,高碳酸血症对心肌的直接抑制作用,使心肌收缩力和心排血量下降.有研究表明,随着高碳酸血症的时间延长,程度加深,其对心血管系统的抑制作用更加明显,使得心排血量降低[６,７]. 本研究还发现,对于青壮年患者来说,PaCO２ 在气腹建立后１小时左右达到峰值,并没有随着时间的延长而逐渐增加,而且在气腹解除后迅速降低到正常水平.但与之相反的是,老年患者的PaCO２ 随着时间的延长逐渐升高,并且在人工气腹解除后短时间内都没有恢复到正常水平.而且,随着手术时间的延长,老年患者出现了明显的体温下降.老年患者,随着年龄的增长,血管硬化,神经体液调节功能减退,心肺代偿功能下降,对突然产生的外界干扰适应能力降低,且恢复能力减退.高碳酸血症,低体温,这些不良因素共同导致了老年患者术后苏醒时间延长,以及术后并发症的发生率显著增高.此外,由于老年患者致密的肌肉组织减少,疏松的脂肪组织增加,长时间的二氧化碳气腹更容易形成皮下气肿, 这进一步导致高碳酸血症恢复减慢. 综上所述,妇科腔镜手术对不同年龄的患者的呼吸循环功能均有明显的影响,但对于老年患者来说,这种影响更为明显且持久.尽管这种影响是可逆性的,但老年患者由于全身性的生理功能减退,并可能存在多种合并症,因此老年人腹腔镜手术的麻醉有一定的风险和难度.围术期要严密监测,积极预防,及时处理,以保证围术期的安全和减少并发症.
参考文献[１] Cunningham AJ．Anestheticimplicationsoflaparoscopicsurgery．YaleJBiol[ Med１９９８,７１(６):５５１－５７８． ２] GurusamyKS,VaughanJ,DavidsonBR．LowpressureversusstandardpresＧsurepneumoperitoneuminlaparoscopiccholecystectomy．CochraneDatabase[ SystRev２０１４,３． ３] EB Kyle,S Maheux－Lacroix,A Boutin,etal．Complicationsoflowcomparedtostandardpneumoperitoneumpressuresinlaparoscopicsurgeryforbenign gynecologic pathology:a systematic review protocol．Systematic[ Reviews２０１５,４:９６． ４] 谷阔,孙世波.腹腔镜CO２气腹对患者围术期呼吸功能影响的研究进展. 腹腔镜外科杂志.２００５,１０(２):１２０－１２２． [５] HirvonenEA,NuutinenLS,Kauko,M．HemodynamicchangesduetotrenＧdelenburg positioning and pneumoperitoneum during laparoscopic[ hysterectomy．ActaAnaesthesiolScand１９９５,３９(７):９４９－９５５． ６] NguyenNT,WolfeBM．Thephysiologiceffectsofpneumoperitoneuminthe[ morbidlyobese．AnnSurg２００５,２４１(２):２１９－２２６． ７] 王金保,王姝媛,王琪,等.不同气腹压条件下腹腔镜胆囊摘除术患者血流动力学的变化.临床麻醉学,２０１２,２８(２):１６３－１６５.
论文作者:刘苏 岳冬梅 张稳稳 张辉 齐敦益 刘功俭
论文发表刊物:《中国综合临床》2015年9月供稿
论文发表时间:2016/2/23
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