孔庆梅
江苏省镇江市句容市人民医院骨科
摘要：人工肱骨头置换术是用人工假体代替患者受损关节模仿正常的关节结构和功能，使患者恢复正常生活，减少痛苦的一种替代手术。主要用于肱骨近端粉碎性骨折，肱骨头缺血坏死及肱骨头肿瘤等。
关键词：肱骨头粉碎性骨折；人工肱骨头置换术；护理
临床资料
2008年4月—2015年5月共收治人工肱骨头置换高龄患者20例，其中男性8例，女性12例。年龄在70~85岁。其中合并高血压有的9例，合并糖尿病的有7例，慢性支气管炎的有4例。发病原因：病例多因直接或间接暴力所致，由于肱骨近端粉碎移位严重而无法重建且大多患者年老体弱，有严重的骨质疏松，且伴有内科疾病，需在积极控制内科疾病后行手术治疗。
疗效判定及评分标准：肩关节功能采用Neer骨折评分标准进行评定，评分为百分制，其中疼痛35分，功能30分，活动度25分，解剖复位10分。分级标准：①优：90-100分；②良：80-89分；③可：70-79分；④差：＜70分。
护理
心理护理
由于老年患者突然意外受伤，常担心手术是否成功或生活能否自理，而造成心理恐慌惧怕情绪低落，好发脾气等。为此护理人员应及时给予患者心理护理，多体贴患者，充分理解老年病人的不良情绪。让患者了解疾病、手术的目的、治疗护理、愈合及功能恢复的重要性，从而消除顾虑，树立战胜疾病的信心，使其积极配合。
术前准备
综合评估病人的既往史、受伤史、做好全面检查，充分做好术前准备，尤其对心脏病、高血压、糖尿病、慢性支气管炎等患者、遵医嘱给与对症治疗，采取有效措施，控制血压、血糖及肺部症状，以便更好地耐受手术。术前3天指导患者做深呼吸、有效咳嗽，床上练习大小便，用前臂吊带悬吊患肢屈肘90°功能位，平卧位和健侧卧位交替，患侧腕关节行屈、伸等功能锻炼。移动病人时需托扶住患肢，动作要轻柔，避免引起疼痛。早期可采取冷敷，减轻损伤部位的出血和水肿。后期行热敷，以减轻肌肉痉挛，改善血液循环，促进渗出液的吸收。做好血、尿、粪、出凝血时间、肝肾功能、心电图等常规各项辅助检查。常规备血、备皮，作好药物过敏试验。术前保证病人充分的休息和睡眠，以保证良好的精神状态配合手术。术晨和手术室护士做好手术交接，包括病人的生命体征、手术部位皮肤情况、术前抗生素。备好X线片随病历一起送入手术室。保证病房环境整洁舒适，空气清新，温度适宜，同时要配备好心电监护和氧气装置及麻醉床等。
术后护理
在麻醉未清醒前，应去枕平卧，头偏向一边，保持术侧肩关节中立位，上臂放置于软枕上。麻醉清醒后可平卧位或垫枕头，术后6小时待生命体征平稳后，可保持术侧肩关节中立位，并取半卧位或健侧卧位。半卧位时，术侧肩关节用三角巾悬吊保护固定于中立位，上臂下垂，屈肘90°。绝对禁止术侧卧位，因该卧位可造成置换关节局部受压，导致置换关节向前脱位。站立时用三角巾悬吊固定，保持肩关节中立位，使病人感到舒适，并减轻术后回室切口疼痛。[1]密切观察患者生命体征变化，特别要注意观察患肢手指血运、感觉、运动情况，皮肤色泽、温度，有无肢体麻木、感觉减退、活动障碍等，如有异常及时通知医生处理。如出现患肢肿胀，注意观察是否因绷带包扎过紧而引起，可遵医嘱应用静脉脱水剂和抗生素；对疼痛患者必要时给予止痛剂。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆要妥善固定引流管并保持通畅，严密观察引流液颜色、性质、量，并做好记录。若引流液过少而患肢局部肿胀明显时，应考虑引流不畅，需及时查明原因。防止引流管扭曲、折叠或受肢体压迫、血块堵塞等，因此必须定时挤压引流管，保持有效引流。患者治疗期间应注意调整饮食，给予高热量、高蛋白、易消化、丰富维生素无刺激性的食物，多进食蔬菜及水果，保持大便通畅，增强机体抵抗力，促进伤口愈合，必要时可予静脉营养等全身支持治疗。
并发症的预防
（1）脱位：由于肩关节的特殊性，手术后脱位发生率比较高，术后要注意避免患肢旋后外展，以免脱位。脱位都可行闭合复位，半脱位可将患肢固定于DUgas征体位2周。
（2）感染：术前做好皮肤的准备，严格无菌操作，术前、术中、术后遵医嘱应用抗生素、建立层流手术室、伤口及时换药等措施。（3）脂肪栓塞：注意观察病人神志、呼吸、尿液的变化，如出现神志模糊，胸闷、气急或尿液中查到脂肪滴可被确诊。（4）出血：术后严密监测血压、脉搏的变化，观察伤口敷料渗血渗液情况，保持负压引流通畅，记录引流液量、颜色、性质。（5）血管神经损伤：人工肱骨头置换术中要分离三角肌、胸大肌、胸小肌等肌肉间隙，易损伤头静脉及外翻牵引时易损伤支配三角肌的血管和神经。术后要观察患肢末梢血液循环及感觉运动情况。
术后功能锻炼指导[2]
人工肱骨头置换术后功能锻炼与手术同等重要。一个设计完善、实施成功的术后康复计划是肩关节达到良好功能恢复的必备条件。医护人员应自始至终指导患者的功能锻炼。有文献报道[3]，人工肱骨头置换术后系统的功能锻炼至少持续12-18个月，必须让患者理解康复治疗才能最大限度的帮助肩关节得到满意的功能恢复。人工肱骨头置换术后康复一般分为3个阶段，需根据患者的具体情况制定个性化康复方案。①肩关节被动活动期（1～3周）：此阶段主要是主动活动患侧肘、腕、手指关节，被动及辅助活动肩关节。活动时病人可采用健侧辅助主动运动的方法，开始轻柔、缓慢，严禁暴力。不应主动屈曲或外旋肩关节，也不要依靠患肢。术后3天帮助患者下床活动，进行前臂外展和外旋活动，逐渐肩带肌肉等张肌力练习及肩关节牵伸练习，被动练习肩关节外展，不宜大于45°。②术肢主动活动锻炼（3～6周）：在进行功能锻炼期间，应结合理疗消除疲劳，缓解疼痛，促进愈合。开始增加等长功能锻炼，屈肘90°，用健侧手、墙壁等作为阻力，然后等长收缩内外旋肌群。③三角肌和冈下肌主动练习（术后6周）：因三角肌和肩袖的创伤基本愈合，为此应开始逐渐做三角肌和冈下肌的主动练习，重复5次/日，5分钟/次。术后3个月患肩各个活动方向自我牵拉，可进行日常活动，持续单摆运动，患肢加强肌力训练。术后6～12个月可行肩带肌群的稳定运动，如部分承重的俯卧撑、推墙活动，或进行肩顺时针、逆时针画圈活动等肩部肌群主动活动及大量日常功能活动。
总结
经施行上述系统护理，本组20例中，患者自理能力和肢体功能均得到不同程度的恢复，无护理并发症，生活质量得到明显提高，术后2-3周，患者病情稳定无并发症即可出院，做好定期随访，嘱患者定期复查X片，了解康复情况。
参考文献：
[1]娄湘红，杨晓霞.实用骨科护理学[M].北京：科学出版社，2006：359.
[2]刘燔，唐亮，茅天，等.人工肱骨头置换术后的近期疗效[J].中华骨科杂志.2005.25（7）；390-394.
[3]姜春岩，王满宜，荣国威.人工肱骨头置换治疗复杂肱骨近端骨折[J].中华外科杂志.2003.41（9）；649-653.
论文作者:孔庆梅
论文发表刊物:《健康世界》2015年20期供稿
论文发表时间:2016/2/19
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