（1湖南省郴州市第一人民医院 湖南郴州 423000）
（2南华大学医院管理研究所 湖南郴州 423000）
（3湖南省郴州市卫生计生委 湖南郴州 423000）
【摘要】目的：评估C市城市公立医院医药价格改革实施效果以及对医院经济运行的影响，为进一步深化和完善医药价格综合改革提供政策建议。方法：收集5家样本医院医药价格改革前后运营指标，进行纵向对比与横向对比，分析医药价格改革对公立医院运行的影响。结果：2016年四季度大部分样本医院业务量、医疗收入及医疗业务支出同比均有增长，且医疗业务支出同比增幅普遍高于医疗收入增幅；所有样本医院药占比均明显下降，诊察、治疗、手术、护理等医务性收入占比则明显提高；大部分样本医院次均费用2016年四季度同比增幅要小于年度同比增幅。结论：医药价格改革后，样本医院运行较平稳，医疗收入结构趋于优化，医疗费用增长有所控制，医药价格改革取得了初步成效；但医疗服务价格调整及财政补助未能有效弥补减少的合理收入，需增加政府财政投入，建立科学合理的定价机制，实行三医联动，确保医院健康可持续发展。
【关键词】城市公立医院；医药价格改革；效果研究
【中图分类号】R19 【文献标识码】A 【文章编号】1007-8231（2017）29-0032-03
城市公立医院综合改革是深化医药卫生体制改革的重要任务，而医药价格改革是推进城市公立医院改革的关键环节。C市作为国家第四批公立医院改革国家联系试点城市[1]，于2016年10月1日正式启动城市公立医院医药价格改革。本研究从该市11家实行医药价格改革的城市公立医院中选取5家医院作为研究样本，了解样本医院改革实施情况，对其改革前后运行情况进行对比分析，评估医药价格改革实施效果以及对公立医院经济运行的影响，以期为进一步深化和完善医药价格综合改革提供政策建议。
1.资料与方法
1.1 资料来源
研究对象为C市中心城区5家实行医药价格改革的试点公立医院（用H1-H5标注），其中H1为三级甲等综合医院，H2、H3、H4为三级乙等综合医院，H5为三级甲等中医医院。通过现场调查和相关统计报表，系统收集样本医院2015年四季度和2016年四季度业务量、床位使用、业务收支、收支结构、次均费用等指标，以及因医药价格改革减少收入、财政补偿等相关资料。
1.2 研究方法
收集样本医院医药价格改革前后运营指标，进行改革前后纵向对比及样本医院间横向对比，分析医药价格改革对公立医院运行的影响及改革实施效果。
2.结果
2.1 医药价格改革执行情况
按照湖南省《城市公立医院医药价格改革指导意见》[2]以及《C市城市公立医院医药价格改革指导意见》[3]文件要求，2016年10月1日零时起，样本医院在内的C市中心城区11家政府办公立医院同步实施医疗服务价格改革：①取消药品加成，所有药品（中药饮片除外）按实际进价零差率销售；②降低医用耗材加成；③适当降低CT、核磁共振扫描、伽马刀等大型医用设备检查价格，降价幅度不得低于10%；④适当提高诊查、手术、护理、床位、治疗、中医服务等体现医务人员技术劳务价值的医疗服务项目价格。
2016年四季度，样本医院因取消药品加成、降低医用耗材和大型医疗设备检查价格减少了大量合理收入。受医院规模和业务量的影响，不同样本医院医疗收入减少的绝对值差别较大，三甲综合医院H1收入减少最多，中医院H5减少收入相对较小。根据规定，这部分减少的收入通过提高诊疗、手术、护理、床位、中医服务等医疗服务项目价格得到了一定弥补。其中H5调价补偿率大于100%，这与中医服务提价幅度较大、且中医院所售药品中中药饮片占比相对较大有关。其余样本医院均在72%～79%之间，较政策规定的弥补率80%存在差距。
2.5 次均费用
2.5.1门诊次均费用 2016四季度及全年，除H5门诊次均费用同比有所下降外，其余样本医院门诊次均费用同比均有增长。其中，H1、H3、H4四季度同比增长幅度要显著低于全年同比增长幅度，显示实行医药价格改革后，第四季度门诊次均费用增长幅度得到较好控制。H2四季度同比增长幅度则要高于年度同比增长幅度。
2.5.2住院次均费用 2016四季度及全年，除H5四季度住院次均费用同比稍有下降外，其余样本医院住院次均费用同比均有增长。H1、H2、H3、H5四季度同比增长幅度低于全年同比增长幅度，显示实行医药价格改革后，第四季度住院次均费用增长幅度得到一定控制。H4四季度同比增长幅度则要高于年度同比增长幅度。
3.讨论
3.1 医药价格改革顺利实施，样本医院整体运行较平稳
样本医院均按政策要求，将医药价格改革落实到位，认真组织政策宣传和价格测算，顺利实行药品零差率销售（中药饮片除外），同步实行调整后的医疗服务价格。医药价格改革后，患者就医流向未有明显改变，样本医院业务量和业务收入保持稳定并有所上升，医院运行平稳。
3.2 药占比下降，医疗收入结构趋于优化
医药价格改革后，样本医院药品收入占比均显著下降，卫生材料收入占比有所下降，诊察、治疗、手术、护理、床位等医务性收入占比明显提高，“以药养医”现象得以缓解，医疗收入结构趋于优化，在一定程度上体现了医疗收入的技术内涵和医务人员的技术劳动价值。但部分样本医院医疗收入结构调整没有完全到位，离政策要求的医务性收入比重提高到业务收入60%以上还存在一定差距。
3.3 医疗费用增长有所控制，群众得到了医改的实惠
通过四季度及年度次均费用比较发现，大部分样本医院门诊次均费用及住院次均费用四季度同比增长幅度要低于全年同比增长幅度，其中门诊次均费用四季度同比增长幅度显著低于全年同比增长幅度，显示医药价格改革后，费用增长得到了较好控制，有的样本医院次均费用甚至有所下降，这在一定程度上减轻了患者的医疗费用负担，增加了群众的获得感。
3.4 医疗服务价格调整及财政补助未能有效弥补减少的合理收入
医药价格改革后，公立医院补偿渠道由原来的服务收费、药品加成收入和政府补助三个渠道改为服务收费和政府补助两个渠道。按政策规定，取消药品加成、降低耗材加成和大型设备检查价格所减少的合理收入80%通过医疗服务价格调整弥补，10%由政府财政补偿。根据所收集的资料，大部分样本医院医疗服务调价补偿率没有达到80%。2016年四季度，H1服务调价补偿率为76%，H4仅为72%。如考虑医保总额预付控制、各类医保考核扣款、医院垫支资金成本等因素，实际补偿率更低。此外，财政补助额是根据2015年医院药品收入数据测算的，未考虑医院业务量增长因素，故财政实际补偿率一般亦不到10%，医院损失收入难以得到有效弥补。
3.5 医疗业务支出增长幅度大于医疗收入增长幅度，收支结余减少影响医院可持续发展
根据政策规定，医药价格改革减少收入的10%由医院通过控制成本自行消化。从目前的实际情况来看，医院自主控制成本的空间非常小，很难在短期内降低运行成本。近年来公立医院人力成本不断增加，医用卫生材料采购价格不断上涨，水电费和医疗垃圾处理等政策性收费上调，导致医疗业务支出和管理费用不断上涨。本研究数据显示，2016年四季度大部分样本医院医疗业务支出同比增长幅度明显高于医疗收入同比增长幅度，这必将导致医院收支结余的减少。公立医院的基础建设和专业设备投资主要依赖于自筹资金，在当前财政不能确保投入的情况下，收支结余大幅减少，将影响医院的正常运行和可持续发展。
4.建议
4.1 落实政府办医主体责任，增加政府财政投入
积极落实政府办医责任，根据“十三五”卫生规划，将区域医疗中心建设、医院重点基础设施项目以及医疗设备更新等方面的投入纳入财政补助预算；参照三明医改的经验，将公立医院长期负债划转为政府债务，降低医院财务费用，减轻医院负债；设置人才培养专项经费，明确提高医务人员待遇的政策和实施指导意见，稳定医院专业技术人才队伍，确保医院健康持续发展。
4.2 建立科学合理的定价机制，确保价格调整补偿到位
发改委价格主管部门要综合考虑公立医院运行状况、医保基金可承受性、群众就医负担等多重因素，逐步建立一套科学合理的长效的医疗服务价格制定和动态调整机制，放开非治疗项目、特需服务的定价权，推动医疗服务项目价格调整逐步到位，使医院医疗收入结构更加科学合理，真正体现医务人员的技术劳务价值，同时确保价格调整补偿到位。[4]
4.3 有效实现三医联动，推进公立医院综合改革
进一步巩固医药价格改革成果，推行“两票制”；改革医保支付制度，推进单病种付费、按人头付费和总额预付相结合的复合付费方式；加快公立医院改革步伐，积极推进现代医院管理制度建设，改革医院管理模式，创新管理举措。以政府为主导，协调各职能部门，根据改革时间表，督导各项工作进程，有效实现三医联动，全面推动城市公立医院综合改革试点工作。
4.4 促进供给侧改革，调整公立医院专业结构和服务方向
加快供给侧改革，促进分级诊疗体系的建立，合理配置医疗资源。[5]三级医院应主动调整专业结构和服务方向，加强学科建设，强化专科特色优势，将诊疗重点由常见病、多发病转向危急重症、疑难复杂疾病，提高医院医疗技术水平和医务人员技术劳务价值，优化医疗收入结构，实行内涵式精益发展。
【参考文献】
[1]国家卫生计生委，财政部，国务院医改办.关于确定第四批公立医院改革国家联系试点城市及有关工作的通知[Z].2015.
[2]湖南省发展改革委，省卫生计生委，省人社厅，省财政厅.关于印发《城市公立医院医药价格改革指导意见》的通知[Z].2016.
[3]C市发展改革委，市财政局，市卫生计生委，市人社会保障局.关于印发《C市城市公立医院医药价格改革指导意见》的通知[Z].2016.
[4]吴平.医药价格改革之初步影响——以江苏省人民医院为例[J].江苏卫生事业管理.2016,27(6):14-17.
[5]肖佳，廖惠英.某大型综合委属委管医院公立医院改革现状分析[J].中国卫生经济.2016,35(11):14-16.
论文作者:张甄1.2,刘双梅1.2,李勇3
论文发表刊物:《心理医生》2017年29期
论文发表时间:2017/12/4
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