浅谈法医在非法行医犯罪现场勘查中的任务
石学志1，亓 冰1，王 军1，张 平1，张 飚2
（1.南京市公安局浦口分局，江苏 南京 211800；2.南京市公安局刑事科学技术研究所，江苏 南京 210012）
摘 要： 非法行医犯罪是非法的医疗行为造成了严重的人身伤害，社会危害性极大。现场勘查是此类案件办理的重要环节，法医可以利用医学专业知识，解决非法行医现场勘查涉及的医学问题。基于法医现场学和刑事科学技术的知识，结合4例非法行医案件的现场勘查经过，将非法行医现场划分为诊疗区、输液区和生活区，勘查过程分为勘查前准备、现场勘查、现场访问、现场分析和尸体检验等环节。以“诊疗”经过为主线，将获得的信息和物证分析处理，能够确定案件性质，重建案件过程，科学确定侦查方向和范围，提供定罪量刑的证据。法医参与现场勘查的重要性正在日益受到重视，这也充分体现了法医现场学教学的意义。
关键词： 法医病理学；法医现场学；非法行医；现场勘查
非法行医犯罪，是指未取得医生执业资格的人擅自从事诊疗活动，情节严重的行为。非法行医犯罪多发生于城乡结合部、城中村或者农村，是危害公共卫生犯罪的重要类型[1]，具有零散发生、分布广泛、流动性大、隐秘性强、打击处理难度大等特点，如果应对不及时或措施不得当，对受害者生命健康危害极大。
非法行医犯罪嫌疑人医疗知识水平往往不高甚至匮乏，诊疗过程不规范，医疗设施简单，不具备突发病情的应对救助能力，往往造成严重的人身伤害，故此类案件现场具有医学属性。法医在此类案件的现场勘查中可以发挥医学专业优势，解决现场勘查中难免遇到的医学问题，体现潜在的重要价值。本文基于法医现场学与刑事科学技术理论和知识，探讨法医在非法行医致死案件勘查中的角色和任务。根据非法行医现场勘查的不同阶段，可分为勘查前准备，现场勘查，现场访问，现场分析和尸体检验等过程[2]。
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1 案例资料
1.1 案例1
某日上午9时许，丁某因感冒等身体不适，独自前往某城中村路边门面房内嫌疑人王某开设的“诊所”诊治。嫌疑人王某在未给受害人丁某做皮试的情况下，用诊所内的4支头孢哌酮钠舒巴坦钠（每瓶 1g装）、1瓶氯化钠注射液（250 mL装）、一支地塞米松 （10 mL）配置为药水为丁某实施静脉输液。过程中，丁某出现呕吐、腿抽筋等不良反应，王某对其采取“心脏按摩”等急救措施，并拨打120将其送至医院。与此同时王某又电话通知其姐姐将输液瓶丢弃，然后自首。丁某经抢救无效死亡，尸检发现丁某为急性过敏性休克死亡。
1.2 案例2
某日16时许，受害者孙某自行到位于某工地移动板房内嫌疑人徐某开设的“诊所”治疗牙疼。徐某先后用葡萄糖、氯化钠溶液配置了来比林、地塞米松、头孢哌酮舒巴坦钠等药物，在输液至第2瓶头孢哌酮舒巴坦钠时，孙某很快出现头晕、眼花、说不出话等不良反应，后经抢救无效死亡。理化检验显示孙某血液酒精浓度182mg/100mL。尸检发现孙某为急性过敏性休克死亡。
1.3 案例3
非法行医致死案件涉及有无违反临床诊疗常规的问题，现场勘查发现的病历、处方、诊疗记录单，化验单和药物配比单等如存疑，可以寻求卫生主管部门鉴定其诊疗规范性、用药合理性与操作规范性、有效性和资质的合法性。如案例4，崔某不知道甘草片严格控制向婴幼儿开具的医疗常规，开具了幼儿最高剂量4倍的药物，导致因心肺功能衰竭死亡。
1.4 案例4
某日17：30许，患儿刘某，7个月，因发热被带至“某诊所”治疗，嫌疑人崔某将3片甘草片、3片穿心莲、3片B6、2片地塞米松和1片维生素C，碾碎后分三包（回家后给患儿吃了其中2包）。当晚24：00许，患儿父亲到“诊所”说，患儿服药后出现“拉肚子”。崔某让给多喝些开水加点盐。次日17：00许，患儿又被其母带到该“诊所”，体温39℃多，打了2针药（一针退烧、一针消炎）。当晚，患儿病重，抢救无效死亡。尸检发现刘某死于心肺功能衰竭。刘某服用的甘草片是正常婴儿最大剂量的4倍。
2 非法行医现场勘查
2.1 勘查前准备
诊疗区是受害者进入“诊室后”首先到达的地方，在这一区域“医患”的互动主要是“问”和“诊”，然后嫌疑人书写“诊疗单”“病历”等医疗资料。此区域重点在于发现和提取病历、处方、诊疗记录单、化验单、药物配比单、用药情况等物品。法医应仔细审阅提取到的病历等物品，分析有无错误诊治的行为，然后拍照详细记录病历、处方、诊疗记录单、化验单和药物配比单等物证的位置，状态，内容等。物证提取后交由侦查人员向嫌疑人或者知情人核实，法医及时掌握侦查员反馈的信息，适时调整勘查范围或者复勘现场。如案例4在诊疗区发现崔某为刘某所开处方，虽崔某极力否认该“诊疗行为”，但经查证处方所记载的信息和刘某所服药物及剂量相同，成为关键证据。
法医到达现场后应再次详细了解案情，包括案发经过、现场保护情况、人员伤亡及抢救情况、嫌疑人和受害人情况，是否存在非法行医行为，是否已涉嫌犯罪等。然后从外围巡视现场，根据案情适当调整现场保护范围。在现场指挥人员的统筹部署指挥下，制定现场勘验计划，确定勘验的重点和顺序等。案例2现场位于工地旁移动板房内，人员复杂，地处偏僻，应第一时间从外围封锁现场，防止现场被破坏或者藏匿毁灭证据。
2.2 现场勘查
首先，对外围现场所有场景细目进行全面细致地观察，拍照和摄像，摄取“医疗机构”标志及地点路段，详细记录其特征，如是否醒目，有无当地卫生部门统一规范标识标牌，是否伪造，现场及周边有无监控设备，注意搜索和提取。痕迹人员处理现场入口痕迹，在墙边等人员不经常进出区域放置踏板，避开重要物证打开安全通道，对于较易破坏的物证进行拍照固定和提取，摄像人员拍摄和记录现场内部详细情况。
非法行医致死现场大致可以划分为诊疗区、输液区和生活区，采取先静态勘验后动态勘验的顺序进行现场勘查。静态勘查又可分为整体静态勘查和局部静态勘查，动态勘验是在静态勘验的基础上，对非法行医现场可疑痕迹物证进行观察、检查、研究，记录和采集可相互联系，交替进行，从整体到局部、从宏观到微观，反复勘验，逐步推进。非法行医现场痕迹物证散布于诊疗区、输液区和生活区，故采取由外围向中心逐步推进的空间顺序进行勘查[2]。
输液区是受害者接受“诊疗”的区域，非法行医行为和后果多发生于此，是勘查的重点。此区域嫌疑人根据“医嘱”，进行“药物配制”，对青霉素等特定药物皮试，然后输液。法医应重点搜索有无皮试药品及记录，输液器皿，药瓶（含废液和针头）和注射器（含针头），注意避免交叉污染。对关键证据应针对性地处理和提取，如受害人所实际输注的废弃药瓶和注射器（含针头）应首先分开保存，记录发现情况以及物品特征情况，交由技术人员提取指纹信息，然后进行生物物证的提取。此外，应提取受害人被输注药品的同类未使用的药品做对照。提取输液针头送DNA检验，瓶内废液妥善保存留取，送理化检验，鉴定药物成分及真伪。检查和记录现场有无规范的消毒设施，药品保存是否规范。还应搜索输液贴、消毒棉球、痰液，可疑血迹和分泌物等，送DNA检验，呕吐物和排泄物送理化检验。
法医接报疑似非法行医警情后，应了解现场基本情况，通知现场民警做好现场保护，保护范围应尽量大，非因紧急需要，禁止无关人员出入，如有易损痕迹应采取必要的保护措施。根据案情需要，法医等技术人员应准备好相关装备，如人员，物品，以及技术支持等。此外，可以通知医疗卫生主管部门，对涉嫌非法行医中的医疗卫生规范等专业问题进行协助调查。
其次，非法行医行为是一个受害者接受“诊治”的“类医疗”行为，时空上可以按照受害者入室→问诊和检查→开具诊疗单→配比药物→输注→受害人不良反应→抢救措施等环节将现场组成一条“诊疗链”，按照“诊疗链”逐步推进，还原事件经过。勘验过程中，法医等技术人员应采取拍照、摄像、绘图及笔录等形式详细记录和固定现场情况，便于研究和分析案情，以及审查起诉[3]。
2.企业文化对传统文化的传承与应用不够，与现代文化气息的结合不足，也未能够形成系统化和持续性的模式。以往多数企业在进行管理的时候，都是从制度角度和指令角度出发的，关于文化建设，更多的也是当前学习和借鉴西方先进企业的经验，所以很多企业都没有对自身发展以来的各种历史资料进行保存和建设。企业文化也是一种文化，稳定性和持续性才能使其具有更高的信服力。很多企业在当前的企业文化建设时，也没有利用当前文化的各种新特点来提高创新力。比如，当今各种文化之间都在全面、深度地融合。因此，企业文化得适应这一新的时代特点。
现场勘查为侦查提供了方向和范围，现场访问等侦查工作的进行又可以推动现场勘查工作的完善，有时根据侦查获得的线索，需要多次复勘现场，现场勘查和侦查工作相互协同促进，共同推动案件的顺利办理。案例3访问得知牛某近期反复腹痛，但无腹泻，月经不规律。后法医尸体解剖时发现牛某左侧输卵管妊娠破裂，印证了这一事实，崔某的“诊治”属误诊误治的非法行医行为。
某日23时许，牛某，女，感觉“胃不舒服，常吐酸水，食欲差，腹痛，恶心呕吐”，其丈夫刘某电话喊来嫌疑人李某到其租住处为牛某看病。李某询问后，认为牛某患有慢性肠胃炎，为其开具了西咪
丁、左氧氟沙星及庆大霉素等注射药液静脉点滴。起初牛某喊疼痛，第一瓶滴完后稍缓解。牛某感觉疼痛时轻时重，滴完后感觉更痛，牛某喝了一杯水后 “迷迷糊糊”仍说疼，手冰凉，不再有应答。凌晨约2：00许120急救时确认牛某已死亡。尸检发现牛某为左输卵管妊娠破裂大出血死亡。
除此之外，还应当利用好宏观审慎，进一步稳固金融秩序，防范其他市场风险、监管漏洞、操作风险等。一方面防范随着供给侧改革等制度带来的金经济市场变动风险；另一方面加强对于金融创新的监管力度和范围，让金融创新更大地发挥其正面的力量。
2.3 现场分析
法医在现场勘查过程中应不断思索现场是否已被破坏，是不是原始现场或者伪装现场，并保持和其他案件办理人员的沟通协作，将勘查过程中发现的物证和信息加工甄别、筛选、分析、研究，找出他们的内在联系及矛盾点，将物证和信息按照“诊疗链”梳理起来，组建证据链，重建和还原事发的经过。如案例1和案例2，勘查提取的地面痰液擦拭物、输液贴、输液针头均检验出受害者DNA，形成了证据链，从客观上印证了非法行医行为的存在。临场分析应贯穿于勘验的始终，勘验质量在一定程度上会影响勘查工作的成败。尤其是案例1生活区、输液区和诊疗区均发现死者血液中的药物成分，应将三者关联起来，形成完善的“诊疗链”，证实王某的“诊疗行为”。
白羽肉鸡养殖过程中，相关疾病常以混合感染和多重感染等形式存在。混合感染和激发感染比较常见，尤其是致病性细菌、病毒、寄生虫等同时或先后在白羽肉鸡群中存在的情况比较普遍。主要表现形式为病毒病+细菌病、细菌性疾病+寄生虫疾病等。
2.4 现场访问
现场访问应及时展开。一方面，对嫌疑人进行询问，对于受害人到“诊疗区”直至不良医疗后果的发生的全过程都要详细询问，重点询问诊疗措施、用药、药物配比，受害人接受诊疗后不良反应情况，急救措施，有无隐匿和藏匿证据的行为；另一方面，对受害者家属进行询问，详细询问受害人来诊之前的身体状况，有无饮酒或服药，有无外伤及饮食情况等。现场访问内容，尤其是诊疗经过和用药等情况，要及时反馈给法医等勘查人员，以便于针对性的发现和固定证据。如案例1嫌疑人通知其姐姐准备将输液瓶丢弃，勘察人员得到侦查人员反馈后及时找到了临时藏匿的输液瓶，固定了证据。
生活区是嫌疑人生活居住的区域，一般无“医患”的互动，但容易成为嫌疑人毁灭或者暂时藏匿证据的地方。此区域除搜索有无诊疗资质证书、执业证书及药品进货记录等材料外，还应结合诊疗区和输液区现场勘查情况，仔细检查有无藏匿证据，注意发现，拍照固定和提取。如案例1和案例2输液区提取到的输液药瓶药物成分，诊疗区废弃药瓶药物成分和死者血液药物成分一致，诊疗区提取到的处方也记载了头孢哌酮舒巴坦等药物的处方信息。尤其是案例1生活区发现王某进药单据和发票，其中包含头孢哌酮舒巴坦钠。
2.5 尸体检验
非法行医案件性质的认定是案件办理的核心内容，因此及时的尸体检验以确定死因，确定侦查方向和案件性质，是现场勘查中最重要的基础环节，其首要工作是排除机械性外伤死亡和疾病自然死亡[4]，最终明确死因。尸体检验过程中，法医应继续坚持现场分析，不断的将尸检信息，现场勘验情况和案情信息综合研判，进一步完善现场勘验工作。
有时尸体会留在非法行医现场，此时现场勘验时应详细记录尸体姿态和位置，分析其和嫌疑人及现场的相对关系及动静态变化。尸表检验注意发现体表否有机械性损伤、机械性窒息及中毒征象，体表有无注射针眼、医用胶条、血迹、心肺复苏痕迹以及或其他反常情况。结合现场访问情况，如受害者是否因外伤、窒息、中毒或疾病等原因“就诊”，尸检时重点关注，分析其和非法行医行为在死因中的参与度[5]。常规提取输注针眼皮肤及全套脏器做组织病理学检验，根据案情需要选择免疫组织化学检验等针对性检验方法，提取血、尿、和胃内容等进行乙醇，常见毒物及毒品检测，排除中毒死亡的可能性。如案例1和案例2，现场勘查未发现药物皮试记录和皮试药品，尸检发现体表针眼，现场访问得知一处为嫌疑人输液，另外两处为抢救时所致，证实了嫌疑人并未进行药物皮试。案例1、2、3均在死者血液中检验出嫌疑人所用药物，成为关键线索。
(1)High speed in the analysis and design(reducing design time and cost).
怀疑药物源性过敏时应重点检查死者喉头、声门及会厌水肿情况，组织病理学关注喉头、胃肠黏膜、肺脏，脾脏等器官有无嗜酸性粒细胞增多，无菌注射器提取死者心血离心检验IgE，类胰蛋白酶和C-反应蛋白。疑似输液发热反应死亡的，应提取血、尿和脑脊液和部分肝肾等组织进行药品成分化验，注意附送现场勘查发现的废弃药品及同类未使用药品做对照，无菌操作提取心血做血细菌培养。
应用实验方法对PVC材质的桌布、文具袋、服装袋、化妆品袋、餐具袋8个批次的样品中6种重金属元素含量进行检测，结果见表4。
3 讨论
部分非法行医嫌疑人为了招揽病员“上门行医”，此时非法行医过程出现表面上的连续性中断，即诊疗区、输液区和生活区不在同一个地方或者不能严格划分，如案例3受害人租住处为诊疗区和输液区，李某“诊所”为生活区，但也具有部分诊疗区的性质。严格意义上讲，此类现场仍是一个整体，法医应从时空上将其划分和组合，现场勘查可以多方同步进行，如同步的现场保护，同步的勘验和沟通协调。如受制于人力，应以受害者为中心，逐步扩展勘验范围，同步做好其他现场的保护工作。
非法行医现场勘查是一个复杂的有机体，如勘验前准备从基础上保证勘验的质量，现场分析贯穿于勘查过程的始终，现场勘查是工作重心，现场访问为现场勘查提供线索和参考，尸体检验提供定性依据。但现场勘查的步骤不是机械的固定模式，比如现场访问和现场勘查可以同步进行或者更早开始，尸体检验确定死因是重要的基础工作，也可以先于现场勘查或者同步进行，而现场分析应时刻的进行，不断的将线索串联重建起来。值得注意是，现场勘查本身对现场造成一定的变动，有时候是不可逆转的变动，其本身就是对现场的最大破坏，因此法医等勘查人员必须严谨细致，同步保存痕迹物证，同步录音录像等，确保物证信息的完整。
现场勘查服务于侦查，诉讼和审判，是非法行医犯罪案件办理的起点，通过对勘查工作获得信息和物证分析处理，能够帮助确定案件性质，重建案发经过，科学的确定侦查方向和范围，提供定罪量刑的证据，贯穿于案件办理的全过程。可以说，提高现场勘查的重要性是“推进以审判为中心的诉讼制度改革”的重要内容。因此，法医参与非法行医现场勘查中的角色任务也发生相应的改变，对法医的要求更高，不再是仅仅做好尸体检验，而且还应参与现场勘查全过程，发挥更大的价值，其重要性正在逐步加强[6]，这也是法医现场学的教学目的所在[7]。
参考文献：
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[7]陈新山.论法医现场学及加强法医现场教学的重要性和必要性[J].中国法医学杂志，2015，30（2）：229-230.
中图分类号： DF795.4
文献标志码： B
doi： 10.3969/j.issn.1671-2072.2019.05.016
文章编号： 1671-2072-（2019）05-0085-04
收稿日期： 2017-07-31
作者简介： 石学志（1986—），男，法医师，硕士，主要从事法医病理学研究。 E-mail：xuezhichina@126.com。
（本文编辑：夏文涛）
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