青海省第一人民医院 病案室 81000
【中图分类号】 Ｒ197.3 【文献标识码】 A 【文章编号】 1550-1868（2016）6
【摘要】病案是医务人员客观、完整、连续且规范地记录病人疾病表现和诊疗情况的档案，是医学科学、医疗活动的原始档案材料。病案信息是医院最重要的财富，病案信息的积累是医院历史底蕴的集中体现。一个医院是否建有完整的信息系统并有效运用，已经成为衡量医院是否具有良好社会形象和先进管理水平的重要标志。
近些年来，信息技术和网络技术的飞速发展大大推动了医学信息管理的数字化和标准化，以临床医疗信息为核心的电子病历的应用日渐普及，医疗信息系统通过一系列相连的电子病历系统、临床检验系统、医嘱处理系统、重症监护系统、医学影像管理系统以及临床决策支持系统，信息能够顺利地传递和共享。如何推进病案管理信息化。选择高水平计算机网络系统，采用条形码代替手工操作，来改变原始的工作状态，进行科学、高效病案的追踪管理。采用计算机光盘或缩微胶片来代替固定的或密集的病案架保护病案并可将部分信息送到工作台，通过信息这条高速公路，使医院的医护人员在不出科室的情况下就可以查阅患者的住院动态和历史资料。尤其对于二次住院的患者，不再通过手工到病案室调阅病历，这样既方便了医护人员又减少医疗纠纷。另外通过信息我们可以进行国内、国际信息交流、远程会诊等工作，为早点实现轨迹病案管理创造环境。
一、实施国际疾病分类的目的及意义
目前国际疾病分类是各国通用的统计分类，广泛应用于医疗卫生服务、医疗保险等领域，对医院评审、临床路径管理、按病种付费、国家卫生统计报表的重要依据，使用国际疾病统计分类具有重大的意义。1. 可架起医院、地区间乃至国际间交流比较的桥梁。我国是世界卫生组织（简称世卫组织）成员国之一，按照世卫组织的规定，成员国必须向世卫组织报送本国的卫生统计信息，所以我国卫生计生委制定和要求县级及县级以上的医院都全部开展 ICD-10 的疾病分类编目工作，这项工作具体由病历档案人员来完成。只有使用 ICD-10 进行编码分类才能使我国的卫生信息达到国际标准和规范化的基本要求 , 才有利于进行国际间的交流，促进我国医学科学的发展。2. 为医疗、教学、科研、管理提供病案资料的检索服务。病历档案人员通过病案首页信息系统将归档的病历档案进行ICD-10 编码，当医院等级评审、重点专科审报等需要相关数据时，病历档案人员可按需求通过病案首页信息系统提取病种的相关数据，如经常提取的数据有 ：医院或者科室的前十位病种住院人数、平均住院天数，平均住院费用，抗生素使用率等等。通过 ICD-10 代码，可为临床教师在临床教学过程中查找到所需的典型病例资料，丰富临床教学病案 。3. 改变付费方式，提高工作效率。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆目前我国医疗保险最广泛的支付方式是按服务项目付费，由医疗保险机构根据患者接受服务的项目及收费标准向医疗服务提供者支付报酬。此方式由于消费的数额不受限制，出现小病大治、无病也治、开大方等严重不合理的现象，进一步加剧了“看病贵，看病难”，为控制医疗费用，更好地加强医疗服务监管，我国15 个省进行了 DRGs 付费试点工作。DRGs(Diagnosis Related Groups) 中文译为“按疾病诊断相关分组，即根据年龄、疾病诊断、合并症、并发症、治疗方式、病症严重程度等因素，将患者分入若干诊断组进行管理的体系。DRGs 是目前世界许多国家采用的医疗付款方法，采用此系统，ICD-10 编码是患者分组的依据，而疾病编码的正确性直接影响到医院的社会效益和经济效益。
二、提高病案质量管理的法治意识
新形势下广大群众法律意识的增强在医疗行为中时刻存在着医患纠纷隐患病案质量的提高能减少避免医疗纠纷的发生周此要提高医护的病案质量管理意识，医疗管理部门要对各级医务人员分层次进行培训考核，加强工作责任心教育牢固树立预防为主的思想理念焙养医务人员对医院负责、对患者负责的态度和责任意识。2.增强法律意识，提高病案书写质量。病案作为医疗机构处理医疗纠纷的举证材料和有力证据在医疗纠纷医疗事故的诉讼中，医院要承担大部分的举证责任要用病案来证明其医疗行为无过错过失，因此要提供清晰及时内容完整的合格病案，医院要对医务人员逐级进行《医疗事故处理条例》培训和学习，请医院的法律顾问来院进行法律知识讲座组织临床医务人员对各类典型的医疗纠纷案例进行分析讨论焙养医务人员的法律意识观念，只有加强法律知识的学习重视病案质量管理不断增强自我保护意识。才能在日常工作中书写客观、真实、准确的病案客观的反映患者疾病诊治过程符合医疗卫生行政部门的规定和法律法规要求，重视医患双方合法权利的保护及患者的知情同意权，防范医疗事故和医疗纠纷的发生。完善病案质量评价标准及相关规章制度病案书写规范要求严格对病案进行管理建立四级质控网络系统分别由临床医师、科室、病案室和医院组成实行科室主任负责制对本科室病案进行管理严格执行三级医师负责制逐级对病案进行自查管理。质控委员会每月对全院的病案环节质量、终末质量及日常病案质量进行检查发现不足及时指出对病案质量检查结果进行评比实行奖惩制度并在每季度的全院质量会议上对存在的问题进行通报并提出整改意见和措施。
三、移动互联模式下的病案信息应用
近年，随着移动互联网的兴起，大数据挖掘技术的发展，以及微博、微信等全新通信方式不断涌现，人际沟通方式发生了较大的变化。今后对肿瘤患者进行院后定期的随诊随访，可以有效帮助患者康复，长期收集的数据也可以更好地帮助医生提高临床诊疗水平。平台使用标准统一的结构化接口工具，内嵌病案首页信息检索及随诊统计报表等功能，对接病案图像数字化扫描系统，借助移动通讯技术增加了短信、微信、APP 等为辅助随诊手段。最终通过科室随诊业务流程再造，成功实现了病案随诊工作管理模式的转型，有效提高随诊率，整体提升医院病案随诊工作的服务质量。
参考文献：
[1] 郭慧波, 王秀兰. 浅谈医院病历档案的管理[J]. 档案管理, 2010, (5).
[2] 龙 秀 兰 对开展病历档案国际疾病分类编码工作的分析与思考
[3] 郭永松. 医疗侵权诉讼中举证责任分配的公平性研究
论文作者:晁华芝
论文发表刊物:《医药界》2016年6月第6期
论文发表时间:2016/9/22
标签：病案论文; 医院论文; 病历论文; 医疗论文; 患者论文; 医疗纠纷论文; 医务人员论文; 《医药界》2016年6月第6期论文;