大兴安岭农管局中心医院 （内蒙古022456）
【摘要】目的 紫癜性肾炎是儿科常见的继发性肾小球疾病，是过敏性紫癜最严重的并发症。肾脏的损害程度直接影响着疾病的严重性及预后。HSPN的发生率各家报道不一，在20%~80%不等。儿童HSPN远期转归观察发现1.0%~15.7%发展至终末期肾病。所以如何正确而有效地治疗HSPN，尤其是如何早期预防并减轻HSPN肾脏损害，减少HSPN发生率，以改善HSPN的预后及其重要。故在激素治疗时应根据临床表现及分型、病理类型采用不同的治疗方式。
【关键词】 紫癜性肾炎 病理诊断 激素应用 小儿
［中图分类号］R554［文献标识码］A［文章编号］1810－5734(2013)12－28－02
紫癜性肾炎（HSPN）是指过敏性紫癜(HSP)时肾脏受累。临床上在HSP病程中（多数在6个月内）出现血尿和（或）蛋白尿即可诊断为HSPN。HSP中30%~60%有尿检异常，肾活检则90%以上有组织学改变。因此HSPN是儿科常见的继发性肾小球疾病。
1 HSPN的病理诊断
1.1凡患儿有典型出血性皮疹和另一些HSP表现，如关节痛和腹痛等，同时伴有不同程度肾损害，即可诊断为HSPN对临床表现不典型或肾损害比较严重的患者才考虑肾组织病理活检。病理检查的目的在于：
1.1.1与伴皮疹损害的疾病如狼疮肾炎和其它血管炎性肾炎鉴别：
1.1.2明确病变范围和病变严重程度：
1.1.3进行病理分级，作为临床分级治疗依据（本期另有专文讨论）；
1.1.4检测慢性指数，估计预后。
1.2 HSPN的病理分级主要有两类。WHO组织学分型将HSPN分为4级。I级：包括微小病变，微小病变伴局灶性节段性增生，局灶性增生性肾小球肾炎轻度；II级：包括弥漫性增生性肾小球肾炎轻度，弥漫性增生性肾小球肾炎轻度伴局灶性节段性病变显著；III级：包括局灶性增生性肾小球肾炎中度，弥漫性增生性肾小球肾炎中度；Ⅳ级：弥漫增生性肾小球肾炎重度和终末期肾。国际小儿肾脏研究组将HSPN分为6级。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆I级：微小病变；II级：单纯系膜增生；III级：系膜增生伴50%以下肾小球新月体形成和（或）节段损伤（包括硬化、坏死和血栓形成）；Ⅳ级：系膜增生伴50%~75%肾小球有新月体形成和（或）节段损伤；Ⅴ级：系膜增生伴75%以上肾小球有新月体和（或）节段损伤；Ⅵ级：膜增生性肾小球肾炎。其中II~Ⅴ级又根据系膜病变的范围分为：局灶性（a）和弥漫性（b）。
1.3有资料显示新月体数量>80%者60%~75%发生肾衰竭，新月体数量50%~80%者约30%发生肾衰竭，新月体数量<50%的约5%发生肾功能衰竭。病理分级IIIa以下的预后较好，而IIIb、Ⅵ、Ⅴ和Ⅵ级较差，易进展至肾衰竭。病情重者经正规治疗后重复肾活检，可从受侵犯的肾小球数目的增减、新月体的变化及小管间质病变来判断治疗效果和预后。
2激素在临床的应用
2.1 HSPN的早期预防肾脏损害的治疗：近几年做了一组病例在基础治疗同时加用泼尼松1mg/(kg.d)2周，每日晨顿服，连服2周，发现泼尼松不仅能够预防HSPN肾损害，而且能减轻HSPN病情。
2. 2糖皮质激素的应用
临床上当HSP患儿出现严重关节肿痛和（或） 严重腹痛时必须使用激素才能缓解症状。使用前一定要排除肠套叠和肠穿孔等急腹症。常用氢化可的松5-7mg/(kg.d)加葡萄糖溶液静点。重症患儿可每次给氢化可的松5mg/kg,每12小时静滴1次，能收到较好疗效。当病情平稳后激素逐渐减量，一般疗程2-3周。尽管应用大剂量糖皮质激素有较多副反应和风险，但对于急重症患儿，在与其家长做好沟通的前提下，尽快解决患儿痛苦是第一位的。 对临床表现为肾炎综合征或肾病综合征、急进性肾炎、病理为弥漫性系膜增生性肾炎伴局灶或弥漫性细胞新月体形成，或呈膜增生性肾炎者，则必须应用激素治疗。
急性肾炎综合征：推荐用药为泼尼松2mg/(kg.d)4周，1-2mg/kg隔日4周，逐渐减量，疗程3个月左右，雷公藤多苷片1mg（kg.d）,每日最大剂量＜45mg，分2-3次口服，疗程3个月，必要时可稍延长。
对HSPN大量蛋白尿（达肾病水平）者单纯口服泼尼松难以奏效，可首先应用MP大剂量静脉冲击治疗：15-30mg/(kg.d),最大剂量不超过500mg，加入葡萄糖液中静滴，每日或隔日1次，3次为1疗程，根据病情需要可追加1-2个疗程（每疗程间隔5-7d），静滴的速度不宜过快，一般不小于2h。冲击治疗前应常规做心电图检查，治疗期间常规监测血压。冲击间隙及冲击完成后，继续泼尼松1mg/kg每日口服或2mg/(kg.d)隔日口服，逐渐减量，总疗程6个月左右，必要时可适当延长。同时服用雷公藤多苷片或其他免疫抑制剂。防治骨质疏松给予维生素D和钙剂。
论文作者:岳琳琳 吕雅玲
论文发表刊物:《中国医药卫生》2013年第12期供稿
论文发表时间:2014-3-3
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