（苏州工业园区娄葑医院外科 江苏 苏州 215006）
【摘要】目的：分析腹腔镜下治疗急性胆囊炎的临床经验。方法：对64例行腹腔镜下胆囊切除术的急性胆囊炎患者的临床资料进行回顾性分析。结果：64例胆囊结石伴急性胆囊炎中58例LC成功，4例因炎症粘连明显而中转开腹，其中2例证实为胆囊十二指肠瘘，另外1例术中胆道造影显示胆总管结石，中转开腹行胆总管切开取石T管引流，1例术中确诊为十二指肠溃疡伴穿孔合并胆囊结石伴胆囊炎，腹腔镜下完成胆囊切除+十二指肠穿孔修补术。全组无严重并发症发生。结论：运用适当的手术技巧，大多数急性胆囊炎行腹腔镜胆囊切除是安全可靠的。
【关键词】急性胆囊炎；腹腔镜；胆囊切除术
【中图分类号】R657.4 【文献标识码】A 【文章编号】2095-1752（2015）05-0038-02
Clinical analysis on 64 cases with laparoscopic cholecystectomy for acute cholecystitis Ma Yunming, Gao Guangyong. Loufeng Hospital of Suzhou industrial park, in Jiangsu Province, Suzhou 215006, China
【Abstract】Objective Analysis of clinical experience of laparoscopic treatment of acute cholecystitis. Methods 64 underwent laparoscopic cholecystectomy in acute cholecystitis were retrospectively analyzed the clinical data. Results 64 cases of gall bladder calculi in 58 cases with acute cholecystitis LC success, 4 cases of transfer laparotomy because of inflammatory adhesion obviously. Conclusions Use appropriate surgical skills, most acute cholecystitis laparoscopic gallbladder excision is safe and reliable.
【Key words】Acute cholecystitis; Laparoscope; Cholecystectomy
腹腔镜胆囊切除术（Iaporoscopic choIecystectomy，LC）因其手术创伤小、恢复快，已为广大医生和患者接受。既往对急性胆囊炎采用LC治疗一直存有争议［1］，但随着手术技术的改进和操作经验的丰富，急性胆囊炎已不再是行LC术的禁忌证或相对禁忌，很多医院已经逐步将其归为常规手术。我院自2008年1月至2014年8月共为63例急性胆囊炎患者施行LC术，疗效满意，现总结如下。
1.资料和方法
1.1 一般资料
本组64例中，男20例，女44例；年龄43～75岁。均有右上腹痛及压痛，白细胞升高或中性粒细胞升高。28例有畏寒、发热。B超显示胆囊腔内结石影，胆囊壁增厚3.0～7.0mm。发病时间51例<72h，13例>72h。1例术前有轻度黄疸，6例B超显示胆总管轻度扩张0.8～1.0cm，5例ALT，AST或r-GT轻度增高。术前B 超均未发现肝内外胆管结石。
1.2 手术方法
全麻下建立气腹（12mmHg），头高脚低左侧卧位，常规三孔或四孔法。四孔时助手可协助暴露，术者左手抓钳牵引胆囊壶腹，若胆囊张力过大，可于胆囊底部先穿刺减压，右手用电钩打开CaIot三角前后浆膜，然后使用吸引器杆以吸刮法钝性分离CaIot三角，游离出胆囊管及胆囊动脉，如既往有胆源性胰腺炎、黄疸史，术前直接胆红素升高、B超示胆管扩张者，均行经胆囊管胆道造影。其余则可吸收夹钳夹后，切断胆囊管和胆囊动脉，顺逆结合剥除胆囊，胆囊床彻底电凝止血，冲洗创面，常规肝下放置引流管。
2.结果
本组7例行术中胆道造影，显示胆总管结石1例，因肝十二指肠韧带炎症明显而中转开腹行胆总管切开取石，T管引流。单纯胆囊结石62例中4例因CaIot三角炎症粘连明显而中转开腹，其中2例行单纯胆囊切除，另外2例开腹证实为胆囊十二指肠瘘，行胆囊切除+十二指肠修补术。1例术中证实主要诊断为十二指肠溃疡伴穿孔，合并胆囊结石及胆囊炎，腹腔镜下完成胆囊切除+十二指肠穿孔修补术。中转手术率7.8%（5/64）。手术时间55～155min，平均为81mim。术中出血量30～320ml，平均68ml。术后腹腔引流量25～160ml，平均为52ml，一般术后2～3天拨除，术后病理均证实为胆囊急性炎性改变。术后住院3～11天，平均5天。无肝外胆管损伤、胆囊动脉出血再手术、肠管损伤、胆汁性腹膜炎、胆源性胰腺炎、腹腔脓肿等严重并发症发生。
3.讨论
胆囊结石一旦造成胆囊颈管的嵌顿会引起胆汁排空受阻，使胆囊内压升高从而迅速引发胆囊急性炎症，同时会造成胆囊与CaIot三角及胆囊周围组织的炎症水肿和粘连，部分可合并Mirizzi综合征或胆总管结石，严重时胆囊出现坏疽穿孔，可引起胃、十二指肠或结肠与胆囊的包裹，甚至出现内瘘［2］。急性期胆囊炎行LC无疑会增加手术难度及风险，其可行性及安全性［3］仍受大家关注。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆过去认为急性胆囊炎时胆囊壁充血水肿明显，可致术中渗血较多，且妨碍术野，易导致误伤胆管，胆囊张力较高，夹持困难，故一直被列为腹腔镜胆囊切除的禁忌证。但随着LC经验的积累、器械的更新以及手术技巧的提高，越来越多的医生认为急性胆囊炎行LC安全有效。总结经验，我们认为急性胆囊炎行LC术时需要注意以下情况。
3.1 手术时机的选择
急性胆囊炎一旦确诊要尽早手术，超过72h的急性胆囊炎手术难度及风险明显增加，除了解剖不清、粘连、易出血等增加了手术难度外，还可能导致胆囊穿孔甚至内瘘的形成，本组就发现2例胆囊十二指肠内瘘，另外，发病时间越长，还可能导致患者电解质紊乱、感染性休克等，影响患者术后的恢复。
3.2 术中技巧
3.2.1胆囊的暴露 良好的术野暴露是手术成功的关键。急性胆囊炎由于局部水肿、粘连、胆囊张力高夹持困难，往往导致暴露困难。我们在实践中总结了几个方法：①常规LC术通常采用三孔法，为了暴露方便，可以选用四孔法，由助手协助暴露；②胆囊穿刺减压，方便胆囊提拉牵引；③急性胆囊炎患者很多已经合并有腹膜炎，往往导致胃肠胀气，此外麻醉诱导时气道若打开不佳，也会导致胃扩张，此时术中行胃肠减压可有效减少胃肠胀气，有利于术野暴露；④分离与周边组织的粘连，分离粘连时建议使用电切功能而不是电凝，因为电凝非但不容易切断粘连的组织，反而容易因热传导损伤与之粘连的肠壁、胃壁，甚至胆管壁。分离粘连时注意不要遗漏内瘘的存在。
3.2.2 CaIot三角的解剖 急性胆囊炎由于组织水肿往往导致“三管-壶腹”关系不清，不能按照常规的方法去解剖胆囊管及胆囊动脉。我们的经验是先用电钩打开壶腹部前后浆膜，然后利用吸引器杆的吸引、刮扒功能，进行钝性分离，适当冲洗，保持术野清晰，由此显露胆囊管及胆囊动脉。另外，我们发现胆囊明显肿大时，壶腹部会出现左移，可达胆总管的前方，有时甚至位于胆总管的后方，由于胆囊及肝十二指肠韧带均水肿明显，分辨困难，很容易误伤胆管，此时操作时一定要切记紧靠胆囊，做到“宁伤胆，不伤管”，只要确认颈部与胆囊管连接变细部位后，即可依据“惟一管征”靠近胆囊离断胆囊管。术中还要注意排除胆囊管残留结石可能，我们的做法是，在离断胆囊管前用分离钳从靠胆总管侧向胆囊侧轻轻钳夹挤压，将结石推入胆囊；若胆囊管较长，也可先离断胆囊管，再用同样方法挤压，并观察有无清亮胆汁流出。
3.2.3术中出血的处理
3.2.3.1胆囊床的出血 急性期胆囊壁水肿明显，组织变脆，层次不清，易导致胆囊床出血。在剥离胆囊时尽可能找到准确的解剖层次，在炎症水肿带间用电凝钩或超声刀自肝床切除胆囊，分离过程中边止血、边分离，不宜过快，防止撕裂肝床及深入肝实质。对无系膜的嵌入型胆囊，紧贴肝床剥离胆囊时极易造成难以控制的肝脏出血，此时分离层面可稍偏向胆囊黏膜层[4]，不要在意胆囊穿破，残留于胆囊窝内的部分胆囊黏膜，可用电凝棒“地毯式”烧灼。胆囊床的少量渗血一般经电凝棒止血均可达到满意效果。但是紧靠肝门处的出血不可轻易电凝止血，若能找到出血点，则可轻轻提起后予以钳夹止血，若找不到出血点，则可采用止血纱压迫止血。
3.2.3.2胆囊动脉的出血 由于对胆囊动脉一般都非常重视，我们在术中损伤胆囊动脉主干的几率很少，但是在胆囊管的后方常常有胆囊动脉的后支，剪断胆囊管时易损伤该分支血管，引起出血，此时盲目钳夹止血易损伤胆管。所以，若能明确胆囊动脉主干，建议可先予以可吸收夹夹闭，再剪断胆囊管，可避免后支损伤出血。
3.2.4胆总管结石的残留 对于既往有胆源性胰腺炎、黄疸史，术前直接胆红素、r-GT升高，或B超提示胆管扩张者，需行术中胆道造影。本组7例行术中胆道造影者，1例提示胆总管结石，及时采取措施，避免了二次手术。术中胆道造影又能及时发现解剖异常，避免胆管损伤，能有效提高手术安全性，减少术后并发症。
3.2.5 放置腹腔引流 急性胆囊炎时术中渗血较多，术后的炎症渗出较多，容易引起胆囊窝积液，成为潜在病灶。而放置引流管可以减少胆囊窝积液，及早发现出血、胆漏等并发症。本组64例均在肝下间隙放置引流。视情况于术后48～72h拨管。术后24～48h所有病例均有炎性渗液引出，引流量25～160ml。因此，放置引流是很有必要的。
3.3 术中再诊断
胆囊结石伴急性胆囊炎属于常见疾病，依据患者既往有胆囊结石病史、腹部的症状、体格检查以及B超结果，诊断一般不难，但是对于一些合并胆囊结石的上腹部急腹症，有时会误诊为胆囊结石伴急性胆囊炎。本组1例患者术中证实为十二指肠溃疡合并穿孔，患者有胆囊结石，因穿孔小，局部包裹，症状局限，术前被误诊为胆囊结石伴急性胆囊炎。术中予以行LC+腹腔镜下十二指肠穿孔修补术。
总之，急性胆囊炎行LC术虽然有一定的风险和手术难度，但是对于有腹腔镜胆囊切除术经验的医师来说，只要严格掌握手术适应症，术中仔细解剖分离，注意手术技巧，术后常规腹腔引流，绝大多数急性胆囊炎患者行LC是安全可行的，尤其适合于发病<72h的患者[5]。
【参考文献】
[1] Unger SW，EdeIman DS，Scott JS，et aI. Laparoscopic treatment of acute choIecystitis [J]. Surg Laparoc Endosc，1991，1（1）：14-16.
[2] 吴孟超，吴在德，黄家驷.外科学[M].7版. 北京：人民卫生出版社，2008:1802
[3] 黄志强.必须重视腹腔镜胆囊切除术的安全性[J].中华外科杂志，1995,11（33）：645-646.
[4] 幕内雅敏.要点与盲点：胆道外科[M]. 董家鸿，译. 北京: 人民卫生出版社,2010:119-121.
[5] Lai PHS，Kwong KH，Leung KL，et aI. Randomized triaI of earIy versusdeIayed Iaparoscopic choIecystectomy for acute hoIecystitis [J]. Brit J Surg，1998，85（5）：754 -767.
论文作者:马云明,高广勇
论文发表刊物:《医药前沿》2015年第5期供稿
论文发表时间:2015/7/1
标签：胆囊论文; 胆囊炎论文; 手术论文; 胆管论文; 总管论文; 腹腔论文; 术后论文; 《医药前沿》2015年第5期供稿论文;