强制责任保险：我国医疗责任险发展取向，本文主要内容关键词为：取向论文,责任险论文,责任保险论文,我国论文,医疗论文，此文献不代表本站观点，内容供学术参考，文章仅供参考阅读下载。
一、我国医疗责任保险的现状
医疗责任保险，又称医生职业保险，一般是指按照权利义务对等的原则，由保险公司向被保险人收取一定的保险费，同时承担对被保险人所发生的保险事故给付赔偿金的责任。根据保险合同的不同，可以是医生和医院共同投保，也可以是医生、医院分别为各自投保。经中国保险监督管理委员会核准备案，中国人民保险公司2000年初在全国范围内推出《医疗责任保险条款》，天安保险股份有限公司、太平洋保险股份有限公司等也先后推出此险种。然而，现实情况是：医疗责任保险处于医院不积极投保、保险公司谨慎观望的两难境地。据人保河北省分公司统计，截至2000年底河北省共有医院4557所，投保医疗责任险的医院只有436所，仅占全省医院总数9.5%。人保湖北省分公司2001年上半年承保医疗责任保险143笔，保费收入仅88万元；实际发生赔案78件，赔款仅17万元。截止2001年4月，北京600多家医院投保的不到50家。天安保险公司在南京市推出的医疗责任险至今投保的医院寥寥无几。北京、江苏等经济较为发达的省市尚且如此，要在中西部的省区全面推开医疗责任险就更为困难。
二、制约我国医疗责任保险发展的因素
1.保险公司奇缺兼通医学、法学、保险的人才，且在短期内难有大的改观，保险公司的推介工作不够深入，相当一部分医院和医护人员不知道医疗责任保险；还有保险公司认为此险种的经营风险较大，目前不适宜大规模拓展。
2.医院认为保费太高、保险范围有限、医院负担过重。在了结的所有医疗纠纷中通过医院与患方协商解决的占绝对多数，保险合同范围是医疗事故和医疗差错，而医疗纠纷被鉴定为医疗事故、医疗差错的占极小的比例，医院所交的年度保险费可能还不抵其当年赔付给患方的总费用。如人保保单的保险范围仅为医疗事故和医疗差错，且责任限额是医疗事故10万元／每人，医疗差错0.5万元／每人，另有年度最高累计限额。如发生医疗事故或医疗差错，保险公司理赔额远低于患者提出的几十万上百万的诉讼标的和法院所裁决的赔偿额。
3.部分医院工作人员对保险的认识存在着偏差。认为医院如果投医疗责任险，等于对自己的医疗护理水平没有信心，会影响医院的声誉。另外，医方对保险功能认识不清，将医院对患者的“赔偿责任”简单认同为保险公司依据保险合同“保险理赔责任”，认为只要是医方应承担的医疗责任都应由保险公司理赔。按照保险条款规定：被保险人向保险人申请赔偿时，应提交保险单正本、事故鉴定书、裁决书以及保险人认为必要的其他单证材料。再者，多数医疗及医务人员对此理赔流程存在着顾虑，认为要获得这些单证就得公开医院发生的医疗事故或医疗差错，并且医院要做的工作不少于甚至还多于医院自己单独处理纠纷的工作。
4.医疗责任保险条款存在一些值得商榷的问题。医疗责任保险条款是保险公司自行拟定后报中国保监会核准备案的格式合同，这虽然符合保险惯例，但合同应是各方的合意，只有经充分协商一致订立合同才符合市场原则，否则，推出的格式合同难于吸引投保人。仅以人保的保险条款为例：合同第十七条“发生保险事故时，未经保险人书面同意，被保险人或其代表不得作出任何承诺、拒绝、出价、付款或赔偿。必要时，保险人可以被保险人的名义对诉讼进行抗辩或处理有关索赔”。条款实际是医方在保险事故赔偿处理中应承担的义务，但在合同中却找不到约束保险人的对等义务，条款中的“必要时”如何认定？如果发保险人恶意抗辩，医方能否采取应急措施？如果发生未经被保险人同意，保险人予以理赔并就此损害医方利益怎么办？
5.目前我国处理医疗纠纷的相关法律制度不协调、不完善，影响了医疗责任的认定和保险经营风险之预测。国务院1987年发布的《医疗事故处理办法》（以下称《办法》）在医疗事故的范围、等级、鉴定、补偿等方面的规定已不符合现在的国情，依据《办法》的行政处理与法院依据《民法通则》的司法之间不衔接，甚至出现过医疗事故通过医患双方协商的赔偿额低于医疗差错依据法院作出的判决赔偿额的不正常现象。
6.我国医疗体制改革使得患者自行承担医疗费用的比例加大，患者自我保护意识增强，诉诸法院的医患纠纷数量骤增；巨额索赔频繁见于报端，使得索赔者期望值过高，索赔金融额远远超出保险公司的风险控制能力。
三、我国医疗责任保险发展取向——强制责任保险
医疗活动的特点决定了必须为医疗活动引入保险机制。医疗行为的直接对象是人，医疗过程带有很强的探索性，医务人员对于很多医疗行为的后果尚难以预料，导致医疗活动具有复杂性和高风险性。根据风险经济学原理，避免行为风险的方法是减少行为的活动量或转移风险。在我国由于骤然上升的医患纠纷，导致有些医生采取防御性行医措施，不做风险较高的手术，原本可凭经验确诊的却徒增一些检查项目，医生的这种减少自身风险行为活动量的做法是有悖于我国医疗事业救死扶伤的最高价值取向，造成了卫生资源的浪费，因此，转移风险——引入医疗责任保险机制既符合风险经济学原理，也是我国卫生事业发展之需。但是在我国用全面的社会保险取代民事责任的赔偿机能，缺乏现实的经济基础和伦理道德基础，而以自愿为基础的商业责任保险又不能满足责任保险的政策目标的基本需求，为此，笔者认为在一定程度范围内借用社会保险的属性——实施强制责任保险是解决矛盾之良策。根据我国医疗体制改革和医疗责任保险的发展现状，将医疗责任保险作为国家发展医疗事业、化解医疗风险的社会政策，通过立法规定所有医院和医护人员都应当参加基本医疗责任保险，根据保险的大数原理，只有参加保险的人数和范围足够大，才能测得相对确定的保险事故的发生概率，降低医疗责任保险缴费和相应提高保单的责任限额。该保险之运营是非赢利性的，在为所有合格的投保人提供基本责任保险的基础上，还可以针对外科、妇产科等较其他科别医生执业风险更大及其所属医院和医生接诊人次的不同，开设较高责任限额的附加特殊保险。西方许多国家将医疗责任保险作为强制责任保险，医生不参加保险，就不能执业上岗。因此，在未来几年内，我国应积极研究规范有关职业责任保险，将根据国家法律法规，借鉴国际经验，有选择地将关系到经济和社会发展的重要职业责任保险列为强制性保险，进一步完善强制保险制度。
四、立法强制医疗责任保险必须解决的几个前提问题
1.科学厘定非赢利性的保险费。厘定保险费涉及多学科的问题，精算师至少应考虑下列因素：(1)医院的类别（综合或专科）、级别、科别的不同组成；(2)医院的病床数和实际入住率、医护人员人数和实际接诊、服务次数；(3)过去一定时期发生医疗过失概率及未来一定时期医疗过失发生的概率；(4)一定时期内通过各种不同途径解决的纠纷的平均医疗过失赔偿额；(5)医院所在地区的物价指数和职工年度平均收入等等。当然，采集这些因素的原始数据尤其是第(3)(4)项是有相当的难度，医院不愿将“家丑外扬”，而原始数据的完整、真实、准确是精算的基础。
2.制定和完善专门调整医疗过失的民事特别法。医疗责任保险的范围是医疗过失责任，包括医疗事故和医疗差错，正在修改的《办法》作为行政法规，其调整范围只是限定在医疗事故范围内，不包括医疗差错。处理医疗过失责任需要制定一部全面的、具有可操作性的、法律层级较高的民法的特别法为法律依据。其内容至少包括医患法律关系、制定医疗过失认定标准的原则、医疗过失的专家鉴定原则、专家鉴定的组成、鉴定程序、过失责任的归责原则、过失行为与损害结果的因果关系、医疗过失的赔偿及对于医疗机构和责任医师、护士的处罚等。
3.加快制定与医疗过失责任法的规相匹配的医疗体制改革的政策和实施措施。我国医疗单位是根据国家有关法律、法规设立的以救死扶伤、防病治病、为公民的健康服务为宗旨的机构。根据国务院《关于城镇医药卫生体制改革的指导意见》及相关规定，我国将采取一系列改革措施：将医疗机构分为赢利性和非赢利性两类进行管理，非赢利性医疗机构在医疗服务体系中占主导地位；政府举办的非赢利性医疗机构由同级财政给予合理补助，并按扣除财政补助和药品差价收入后的成本制定医疗服务价格，对于非赢利性医疗机构收入实行总量控制，结构调整，在总量控制幅度内，综合考虑医疗成本、财政补助和药品收入等因素，调整不合理的医疗服务价格；实行药品集中招标采购和收支两条线。因此，医院在医疗收入改革分配调整过程中从药品中获得收入已经或正在大幅度降低，而医疗服务价格只能逐步小幅度上调并且最终不得高于成本。面对不断增加的医患纠纷，司法实践中对医疗过失责任赔偿机制已经走在医疗改革之前。医院作为非赢利性医疗机构不按照市场原则经营，但要承担按照市场原则所推出的医疗责任保险费，承担法院依据民法调整平等主体间的民事行为所裁决的民事赔偿责任，长久如此，医疗机构享有的权利与承担的义务是不对的。我国的执业医师人事上归属于其工作的医院，效仿国外独立执业医师自行承担高额医疗责任保险费用在我国行不通，让发生医疗过失的医师承担高额的民事赔偿更是不可能。笔者认为：应将基本医疗责任保险和特殊附加责任保险纳入医疗体制改革中，从医院成本投入、风险、收入与分配机制、保费的构成及分担等多角度综合实施配套政策。
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