厦门大学附属第一医院杏林分院
【摘 要】世界卫生组织及联合国儿童基金会全力提倡的科学育儿法是纯母乳喂养，但是仍然有很多产妇因为种种原因放弃了母乳喂养，其中乳头疼痛是导致母乳喂养中断的第二大原因，据文献报道，产后 ６ 周内 ９６% 哺乳期妇女出现乳头疼痛，约２３% 妇女因此造成母乳喂养中断。尽管乳头疼痛是产科护理人员最常见到的问题，但多数护士对乳头疼痛的预防和管理往往基于经验和常规，而乳头疼痛一旦发生，如果缺乏有效的处理措施，会增加产妇对母乳喂养的负面感受，降低对母乳喂养的信心。因此，本文分别从乳头疼痛发生的原因及护理等方面综述如下。
【关键词】母乳喂养；乳头；疼痛；综述
1 母乳喂养相关性乳头疼痛的定义与危害
乳头疼痛为摩擦和吸吮乳头引起的疼痛感觉，从感觉不舒适到非常疼痛，伴有哺乳相关的生理损伤（乳头皲裂、疼痛、渗血、水肿、红斑、起泡，可同时伴有裂痕和结痂），据报道乳头疼痛发生率为34%～96%，在产后第3天达到顶峰，产后第7天开始下降。疼痛已被现代医学列为继呼吸、脉搏、血压、体温之后的第五大生命体征，而母乳喂养相关性乳头疼痛和其他疼痛一样，长期的局部疼痛会形成复杂的局部疼痛综合征，使普通的疼痛变得非常剧烈和难以忍受，不仅严重影响产妇的躯体、心理和社交功能，而且还影响到新生儿、家庭乃至社会。乳头疼痛是与哺乳有关的并发症，是影响初产妇在产后最初几周哺乳的最重要因素。发生乳头疼痛时1 /3以上的产妇会在产后6周内选择改变喂养方式，从而使得我国6个月内婴儿纯母乳喂养率仅为27，6%（2008年第四次国家卫生服务调查）。
2母乳喂养相关性乳头疼痛发生的原因
2.1管理方面
2.1.1孕产期乳房护理相关知识的缺乏 医护人员与产妇及家属均缺乏母乳喂养相关性乳头疼痛知识及实践方法。临床医护人员大多数凭经验实施母乳喂养相关性乳头疼痛方面的宣教、治疗和护理，缺少基于循证护理的知识与方法，同时学校教育中也缺少此方面相应教育和实验。因此，绝大部分的孕产妇及家属很难得到正确的教育与指导。
2.1.2产科临床护理人力资源的缺乏 要对每一位孕产妇进行个性化的母乳喂养知识的评估、教育、观察、指导、评价需要大量的人力资源，按照各大医院现有的人员配比，尤其目前开放二孩政策，再加上人们生活水平提高，普遍重视生育的医疗护理质量，希望在“大医院”分娩，因此加重了这些医院的人力负担，尤其护士人员缺乏，较难真正落实母乳喂养的工作。
2.1.3孕产期乳房有效评估工具的缺乏 目前临床工作中，绝大部分医护人员基于经验实施母乳喂养指导及乳头疼痛方面处理，缺乏统一、有效的产妇哺乳技能及乳头疼痛程度方面评估工具，从而加重了乳头疼痛发生概率。
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2.2技术方面
2.2.1母乳喂养方法不正确 由于产科临床一线的部分医护人员（特别是医生）没有受过系统母乳喂养技能方面教育、培训，靠经验和师徒相传的方法获取此方面知识，但这些知识是否正确有待商榷，为此，在对新妈妈的教育与指导也存在一定的误区，造成哺乳时部分新妈妈和新生儿在身体接触、乳头含接方法、乳房保护等方面还有非常多的欠正确的方法，从而形成母乳喂养相关性乳头疼痛的主要原因，这与李盛平、张慧等、章瑶等的研究一致。
2.2.2乳头护理方法缺乏一致意见 不少孕妇，甚至是医护人员都存在着对需要哺乳的乳房及乳头一定要保持清洁，甚至无菌的误区。有文献提出，将皮肤皱褶处擦拭干净，每次清洗后还可以在乳头上均匀涂上少量油脂。如乳头上有积垢或痂皮，可先用油类敷在乳头后再轻轻擦拭，避免强行擦洗造成乳头皲裂。也有研究认为，上述乳头护理方法不但不必要，还可能引起疼痛，造成损伤。Johnson 等认为，孕期乳房清洁仅需日常洗澡时用清水清洗，避免使用沐浴露和肥皂类。乳晕内皮脂腺能分泌大量油脂性物质覆盖在皮肤表面，起到润滑和保护作用。频繁的清洁会带走乳头和乳晕表面天然油脂，反而失去保护屏障。因此，乳头护理方法缺乏一致意见也是导致医护人员不能有效实施母乳喂养方面指导，进而加重了乳头疼痛的发生。
2.3感染因素
陶颖娜等研究发现，哺乳期乳腺炎和乳头损伤导致的金黄色葡萄球菌定植而导致乳头、乳房感染；另外哺乳时乳头/乳房疼痛的常见原因是念珠菌感染，其中大多数为白色念珠菌感染。目前，人乳腺念珠菌病并无统一的诊断标准，通常根据一系列临床表现作出诊。93%临床医生通过临床症状与体征诊断乳腺念珠菌病。许多临床医生对此病也缺乏足够的认识。Morrill 等报道，产后2～9周的妇女患乳腺念珠菌病占20%，患者母乳喂养中断率是正常妇女的 2.2倍。完整的皮肤可以阻止念珠菌的入侵，乳头的破损或者组织损伤容易引起念珠菌和细菌感染。由于喂养姿势不当、衣服过紧、溢乳垫使用时间过长、皮肤长期潮湿等均可以造成乳头及周围皮肤的微损伤，从而给念珠菌感染创造了条件，进而导致乳头疼痛的发生。
3母乳喂养相关性乳头疼痛的应对策略
3.1护理措施
3.1.1尽量避免产前乳头牵拉及按摩 在多篇文献报道，支持产前6周每天按摩乳头2次，每次2min，或每天毛巾抚触乳头15s，能减少母乳喂养初期的乳头疼痛。也有文献报道，刺激乳头容易诱发宫缩，可能增加早产风险。国内文献也建议，孕妇如有早产迹象应避免刺激乳头，执行乳头牵拉时孕妇若觉有宫缩，应立即停止牵拉。综上所述，国内外文献均证实，产前乳头并不需要牵拉、按摩等护理和刺激，必要时在临近分娩或分娩早期干预即可。
3.1.2加强哺乳姿势和含接姿势的教育 从向桂霖、张俊平等及 The Joanna Briggs Institu-te的研究中，作为A 级证据推荐：产前进行针对母乳喂养姿势及新生儿乳头含接技巧的教育，以预防或减少母乳喂养所致乳头疼痛；作为 B 级证据推荐：产后早期进行针对母乳喂养姿势及新生儿乳头含接技巧的教育，以减少乳头疼痛。所以，在产前对每一位准妈妈进行针对母乳喂养姿势及新生儿乳头含接技巧的评估、教育和评价，特别是在各大医院开展的各种形式孕妈妈班的课程中，对母乳喂养姿势及新生儿乳头含接技巧的教育会作为一个重点内容，但是目前缺乏个性化的教育和教育后的评价及再教育，希望各大产科单位能够加强教育后的延续管理，以致正真达到教育目的和效果。
3.2医护人员的培训
3.2.1循证护理教育培训 循证护理是在得到有价值的、科学的研究结果的基础上，与临床实践相结合，对患者实施最佳的护理。张雪梅报道，护士已经认识到开展循证护理实践的必要性，表现出较好的正性态度，得分最低的是实践行为维度。而廖琦等研究则表示护士对循证护理认识不够是影响循证护理实践的重要因素。Kristin等研究证实：经过循证培训的护士，能够避免其在护理工作中仅凭经验和直觉，提高其专业技能和护理效果。不管是认识不足还是实践行为能力不足，均需要通过灌输和培训才能够改变这一现状。医院的护理管理者首先应该认识到循证护理在临床实践的重要性和科学性，从上到下采取多途径、多模式的循证护理教育培训，提升临床护士循证护理的能力。
3.2.2临床案例的总结与交流 陈娟研究表明：产妇不具备成熟的母乳喂养知识与技能，尤其缺乏预防和管理乳头疼痛或损伤的相关知识。王贺芳等研究证明，在临床培训中，根据乳头疼痛及损伤的护理实践方案，在循证护理的基础上，对相关护士进行全面的培训，保证护士对母乳喂养的知识有了系统地补充完善，在护理技能上有了显著的提高。因此，临床在职医护人员的能力提升，可以结合临床的具体案例进行，针对具体的乳头疼痛患者的案例，进行干预、评价、追踪和总结、分析及相互交流，共同提高，同时把产妇培训的切入点定为孕期、待产、产后初期及出院前。
结语
母乳喂养相关性乳头疼痛问题是导致母乳喂养中断的主要原因之一，从国内外的大量文献报道，孕期乳头护理存在一定的争议，而哺乳的姿势和乳头的含接姿势的教育与指导以及医护人员自身在这一方面知识的更新与提高是解决这一问题的主要措施，对乳腺念珠菌的认识和治疗也是不可忽视的问题，建议培养一批乳房护理专家，为孕产妇提供更专业的护理。
参考文献：
[1]李盛平．母乳喂养相关护理及常见问题处理[J].中国当代医药，2012，19（6）：138-139.
[2]张慧，章瑶，徐鑫芬．高纯度羊脂膏预防乳头皲裂的应用效果观察[J].护理与康复，2014，13（7）：636-638.
[3]章瑶，徐鑫芬．羊脂膏对乳头皲裂防治效果的 Meta 分析[J].护理与康复，2014，13（9）：822-825.
论文作者:黄超
论文发表刊物:《中国结合医学杂志》2019年3期
论文发表时间:2019/5/16
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