何明华1 万文蓉2
福建中医药大学350122 福建中医药大学附属厦门中医院 361009
【摘要】目的：撷取导师万文蓉教授治疗“肺癌咳血症”验案，并对其诊治思路进行归纳总结，以期为临床治疗肺癌咳血提供一种参考。
【关键词】咳血；肺癌；万文蓉
肺癌又称原发性支气管肺癌，是起源于支气管黏膜或腺体的恶性肿瘤。肺癌的发病率及死亡率已居全球恶性肿瘤首位，并在全球范围内呈不断上升趋势，而这一趋势在中国尤为显著，严重威胁我国人民的生命与健康[1]。
万文蓉教授从事医、教、研工作30余年，是国家中医药管理局全国第二批优秀中医临床人才，长期践行“学经典、跟名师、作临床”，临床善用经典理论诊治疑难杂症，对中医药论治慢性呼吸系统疾病具有独到见解，临床治疗屡获效验。笔者有幸从师侍诊，聆听教诲，颇有所得。本文就导师论治肺癌咳血案思路简述如下。
1 肺癌的中医研究
1.1病因病机
根据临床主症，肺癌属中医“肺积”“咯血”“息贲”等范畴，历代医家对其发病原因归纳起来不外乎外因与内因，其中外因包括外感六淫、邪毒内侵，内因则包括七情内伤，劳逸失度，饮食失宜，脏腑气血阴阳功能失调，寒热虚实错杂，痰湿瘀毒互结为患，酿生癌毒，积于肺中，日久终为肺积[2]。
1.2中医治疗
肺癌为虚实夹杂之病症，其治疗方法主要以“扶正”和“祛邪”为主，并依具体情况的不同而各有偏重。《医宗金鉴·治诸积大法》中指出：“形虚病盛先扶正，形证俱实去病疾，大积大聚衰其半，须知养正积自除”[3]，在临床治疗中许多医家以此为指导原则治之以补法为主，取得了良好的疗效。随着肺癌的进展，患者临床症状各异，故而肺癌的治疗应该根据其分期的不同而有所变化，不应仅拘泥于补法为主。临床需辨证论治，注重依证立法、以法统方，同时应关注“隐证”，即部分患者处于无证可辨的状态；根据中医治未病的思想，还应考虑患者的体质分类，并做到“先安未受邪之地”。
2导师经验
2.1验案举例
李某，男，81岁，以“反复咳血3月余”为主诉，于2017年3月2日初诊。
患者缘于2016年12月因咳痰、咯血等就诊于某三甲综合性西医院，查CT示：右肺下叶恶性占位性病变，伴双肺转移瘤，医院结论：无法手术，建议放化疗。因患者年事已高，本人及其家属均拒绝。3月余来患者在各大医院门诊部、住院部治疗，仍咳血、气喘不止，后经人介绍前来万文蓉主任门诊就诊。辰下，咳嗽咳痰，咽痒而作，痰中带血，易咳出，晨起为甚，偶伴气喘，动则为甚，口气重，纳可，寐欠佳，入睡困难，多梦易醒，醒后难复睡，大便日行1次，成形，小便调。平素易流清涕，吹风时为甚。舌红少苔，脉滑。西医诊断：原发性支气管肺癌。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆中医诊断：肺积，证属寒痰壅肺、痰瘀交阻；治法：辛温宣肺，化痰平喘，化瘀止血。处方：地龙10g，蝉衣5g，麻黄10g，细辛5g，干姜10g，法半夏10g，紫菀10g，款冬花10g，三棱6g，莪术6g。7剂，水煎服，日一剂，分2次饭后温服。
2017年3月09日二诊：药后基本未再咳血，气喘明显减轻，余情同前。予原方去“三棱、莪术、蝉蜕”，加“红参6g（冲服）、麦冬10g、五味子10g、三七粉3g（冲服）”。
2017年3月16日三诊：药后咳血已愈，神疲乏力，行之易气喘，余症同上。予生脉散合蠲哮汤加减7剂，水煎服，日一剂，分2次饭后温服。
2017年3月23日四诊：患者诉服药2剂后气喘明显改善，但咳血、咽痒作咳复发，遂自行停药，余剂未服。详问病情后得知，患者近日外出稍着凉，精神疲倦，舌暗紫少苔，脉浮滑，余情同前。守3月2日初诊处方，即宣肺煎加“三棱、莪术”7剂，水煎服，日1剂，分2次温服。
2017年4月6日五诊：药后咳血已愈，咽痒、咳嗽等症均减，精神振作，余情同前。处以四君子汤加减继续调理。
2.2治疗思路
万文蓉教授认为，其一肺癌乃本虚标实之证。根据本案病史、脉症，患者属阳虚体质，《黄帝内经》云“阳化气，阴成形”，阳虚日久，水湿不化，湿聚成痰；寒邪内生，气滞血凝，则痰瘀互结于肺，久而久之，形成肺部积聚。肺主气、司呼吸，肺气虚，则宣发肃降功能失调，可导致咳、喘、痰诸症，故选宣肺煎辛温宣肺、止咳平喘。
其二咳血归属于中医“血证”的范畴。血证虽由多种原因引起，但总不外乎虚、瘀、热、寒四种。此案积聚日久，瘀阻脉络，致血不归经，血液溢出脉外所致。“衄”即出血等症与血流是否通畅密切相关，故清代医家唐容川《血证论》制定了“以去瘀为治血要法”，因此辨证方中加“三棱、莪术”，前者破血中之气、后者治气中之血，二者同用借破血行气之力以化瘀止血。药后血止，为免破血之虞，故原方去“三棱、莪术”，见气喘明显减轻，故去“蝉蜕”。考虑咳血日久伤阴耗气，合生脉散加“三七粉”以益气活血养阴，标本兼顾。
其三注重扶正固本。患者气喘乏力，处予生脉散合蠲哮汤加减以益气养阴、利气平喘。
其四关注疾病的动态变化。患者咳血复发有两个原因，一是肺癌的病机是本虚标实，根据患者的表现，以标实为主。经化瘀治疗后虽咳血已止，但体内的瘀血积聚日久，非数日能除尽，当时急于固本，反致闭邪留寇；二是肺本为娇脏，易受外感。患者近日外出不慎，外感风寒，寒凝而致血瘀加重，所以咳血复发。故再次予宣肺煎加“三棱、莪术”以宣肺止咳、化瘀止血。
3结语
万文蓉教授重视中医经典，勤求古训，博采众长，通过大量阅读许多古今中外之中医书籍，取其精华去其糟粕，形成并完善了自己的中医理论，临床善用经典理论诊治各种疑难杂症，对肺癌咳血的诊治见解独到，认为肺癌咳血的中心病机离不开寒痰壅肺、痰瘀交阻，临床中常治以辛温宣肺，化瘀止血，每获良效。同时，临床需病证结合，肺癌发病本就是一个复杂的动态过程，需弄清楚疾病的转成反折，把握好补虚与泻实的分寸，随症治宜。
参考文献：
[1]姚晓军，刘伦旭．肺癌的流行病学及治疗现状［J］.现代肿瘤医学，2014，22（8）：1982－1986．
[2]郑健，庞德湘．庞德湘自拟肺金生方治疗肺癌经验［J］．北京中医药，2012，31（9）：666－668.
[3]清?吴谦主编．《医宗金鉴》．人民卫生出版社，1998：503．
论文作者:何明华1,万文蓉2
论文发表刊物:《中国医学人文》(学术版)2018年4月上第7期
论文发表时间:2018/9/5
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