福建省厦门市解放军第174医院 福建 厦门 361003
摘要：目的：探究腓肠神经营养血管筋膜皮瓣修复小腿及足踝部软组织缺损创面的临床效果。方法：选择我院2013年5月至2016年12月间收治的小腿足踝部皮肤软组织缺损患者42例作为研究对象，所有患者均采用腓肠神经营养血管筋膜皮瓣，对其小腿及足踝部软组织缺损创面进行修复，评价所有患者的治疗效果。结果：40例全部成活，皮瓣质地优良耐用、外观满意，无慢性溃疡；1例因足背大面积软组织缺损远距离转移发生静脉回流障碍皮瓣远端坏死，经换药植皮均愈合，1例术后3天出现浅层血管栓塞浅层部分坏死，游离植皮愈合。结论：腓肠神经营养血管筋膜皮瓣修复小腿及足踝部软组织缺损创面，具有良好的应用效果，其皮瓣具质地良好，厚薄适中，耐用，切取简单，血运良好，成活率高。
关键词：腓肠神经营养血管筋膜皮瓣；小腿；足踝部；软组织缺损；创面修复
小腿和足踝部皮肤软组织缺损一直是临床治疗的难点。小腿下端及足跟部等近踝处皮肤菲薄 ，局部软组织少，血运欠佳，软组织移动差 ，外伤容易引起软组织缺损，易导致骨骼、肌腱外露。临床治疗较为棘手，创面容易感染，反复不愈合，修复困难。足部软组织缺损必将严重影响足的承重功能，应予修复与重建。2013年5月至2016年12月，我科采用带腓肠神经营养血管筋膜皮瓣修复小腿足踝部皮肤软组织缺损42例，取得了较好的临床效果，现报道如下。
1一般资料与方法
1.1一般资料
选择我院中2013年5月至2016年12月间收治的小腿足踝部皮肤软组织缺损患者42例作为研究对象，其中包括男性患者34例，女性患者8例，患者年龄为16-62岁，平均年龄为36岁；所有患者致伤原因为车轮碾压伤、重物压伤、肌腱跟腱断裂修复术后皮肤坏死 、骨折内固定术后皮肤坏死等。其中包括小腿24例，跟腱6例，足踝部12例。所有患者经临床诊断均为小腿足踝部皮肤软组织缺损，骨质、肌腱或骨折内固定外露。伴有胫腓骨、内外踝、足部不同程度骨折。所有患者在一般资料上无明显差异，不具有统计学意义，具有可比性（P＜0.05）。
1.2方法
首先对皮瓣进行设计，皮瓣设计的轴心线即是腓肠神经的走行路线，以腘窝中点与跟腱、外踝中点连线为轴线，皮瓣旋转点于外踝上5-7cm，皮瓣两侧可达小腿中线。根据创面皮瓣设计成“球拍状”，便于蒂部转移后缝合蒂部创面，在皮瓣近端蒂部保留3cm宽的皮肤；在深筋膜层掀起皮瓣，将皮下组织与深筋膜边分离边缝合固定，以免皮肤与深筋膜剥离影响皮瓣血运；于腓肠肌内、外侧头之间深层暴露腓肠神经和小隐静脉，将其切断 ，包含在皮瓣及深筋膜蒂内。蒂部切口 ，在真皮下向两侧翻开皮瓣 1.5～2cm，蒂部保留约3cm~4cm筋膜，筋膜蒂可携带 2-3 cm宽的皮肤，以便蒂部转移后闭合蒂部创面。在深筋膜下由近及远向蒂部解剖 ，至外踝上7 cm应仔细观察 ，防止损伤腓动脉的穿支血管。逆行皮瓣静脉回流通过小隐静脉、深筋膜静脉网和深浅静脉交通支完成，腓肠神经、小隐静脉及其旁的静脉属支尽可能包含在皮瓣内。皮瓣面积较大，可将皮瓣内小隐静脉断端与邻近静脉（内踝处大隐静脉行端—侧吻合）吻合 ，利于静脉回流；修复足跟部皮肤缺损，可将腓肠神经与邻近皮神经（腓浅神经位于足背、外踝侧浅筋膜内）吻合，重建皮瓣感觉。
1.3 统计学方法
本组所有资料均采用软件SPSS21.0进行统计学分析。计量方法采用t检验；计数资料用率（%）表示，用X2检验。P < 0.05表示差异有统计学意义。
2结果
40例全部成活，皮瓣质地优良耐用、外观满意，无慢性溃疡；1例因足背大面积软组织缺损远距离转移发生静脉回流障碍皮瓣远端坏死，经换药植皮均愈合，1例术后3天出现浅层血管栓塞浅层部分坏死，游离植皮愈合。
3典型病例1
男，31岁，重物砸伤左足踝部肿痛出血活动受限1天入院。左跟骨开放性粉碎性骨折，伤后1周左足踝部皮肤坏死。（图1）
4 讨论
4.1手术时机选择
由于小腿以及足踝部软组织缺损，往往为急诊损伤，所以其手术时间应当在患者受伤后2-9小时以内，才能保证最为有效的治疗效果。但如果患者存在全身条件不允许同时骨软组织损伤严重，可以先行创面清创VSD负压引流术，待病情稳定创面新鲜后（一般1周左右）先修复软组织缺损，二期再处理骨折。
4.2 小腿以及足踝部创面带蒂皮瓣修复的选择
在修复时应当遵循“以次要组织修复主要组织；先带蒂移位，后吻合血管移植；先分支血管，后主干血管；先简后繁；先近后远”的选择原则。同时值得注意的是，由于小腿足踝部生理特点和部位不同，修复的方法及供区选择也不同。邻近创面的皮瓣，质地近似，易于切取转移，供区功能、外观影响较小，血管恒定、变异少，应优先选用。皮瓣选择尽量避免牺牲主干动脉的筋膜皮瓣；有骨或肌肉缺损的创面选用肌皮瓣较好。足底软组织缺损，须采用能承受行走、负重及吸收震荡的有较好感觉组织来修复，也就是能耐压耐磨的组织，否则创面易发生溃疡，且负重后反复发作，形成恶性循环；而足跟后部为非负重区，主要与鞋帮摩擦注意耐磨即可，小腿主要是覆盖创面保证创面愈合。在选择具体方法时还要考虑创面面积大小、深度、创面周围皮肤条件、患者年龄等。
4.3 手术注意事项
首先来说，在进行皮瓣修复时，应当以正常部位的皮肤和肌肉作为皮瓣供区，才能保证手术的顺利开展。在手术前也需要对患者进行彻底清创，这也是保证手术成功的关键因素。在保留重要组织的前提下，彻底清除污染、无生机及坏死组织，尤其是腱性筋膜组织、死骨及骨关节缝隙中的残留不洁组织；慢性骨髓炎患者应完整的切除窦道瘘管疤痕组织及硬化死骨。清理完毕，用0.5%碘伏溶液及双氧水反复冲洗创区。同时，应注意探查保护受区血管蒂、神经及浅静脉，判断其有无损伤以及损伤的范围。在此基础上选择修复创面的方式及供区。术中先标明旋转中心位置及皮瓣纵轴线，根据创面形状及大小设计皮瓣；严格按解剖层次切取皮瓣，防止血管与皮瓣，肌肉与皮肤分离；皮瓣转移时，应防止血管蒂卷曲、扭转和受压；皮瓣蒂部尽量避免通过皮下隧道，将皮瓣设计成“球拍”状，蒂部皮桥防止蒂部卡压，改善皮瓣静脉回流。小腿皮瓣供区不可勉强硬行直接缝合，应中厚皮片植皮。避免术后因小腿张力过高而影响皮瓣血循环和发生医源性小腿筋膜室综合征。
5 总结
将腓肠神经营养血管筋膜皮瓣修复小腿及足踝部软组织缺损创面，具有良好的应用效果。小腿足踝部皮肤软组织缺损，交腿皮瓣或游离皮瓣修复，治疗时间长、技术设备要求高、操作复杂需吻合血管、患者痛苦等不利因素，非理想的方法。与吻合血管的游离皮瓣相比，带蒂皮瓣不需要吻合血管，手术相对简单、安全、时间短、成功率高，医生容易实施；对供区影响小。但值得注意的是，肥胖病人皮下脂肪较厚，皮瓣相对臃肿，部分病人需要二期修整；同时如果患者小腿下 1/3段软组织较大面积损伤 ，皮瓣切取有一定困难。
治疗小腿和足踝部皮肤软组织缺损应严格掌握手术适应证, 合理选择皮瓣种类。腓肠神经和隐神经营养血管蒂岛状皮瓣是较理想的修复小腿及足踝部软组织缺损的材料，值得推广应用。
参考文献
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论文作者:丁春雷,邓建龙
论文发表刊物:《中国医学人文》2017年第12期
论文发表时间:2018/3/2
标签：软组织论文; 创面论文; 小腿论文; 血管论文; 静脉论文; 神经论文; 筋膜论文; 《中国医学人文》2017年第12期论文;