关键词：妇科；腹腔镜手术；并发症
为了探讨妇科腹腔镜手术并发症的临床特点及预防措施，现选取笔者所在医院自2014年9月～2018年12月收治的8279例妇科腹腔镜手术患者作为临床研究对象，回顾总结这8279例患者的临床诊治资料，报道如下。
1 资料与方法
1.1一般资料
将8279例腹腔镜手术分成4组:①附件手术组(6841例),包括附件切除、卵巢囊肿剥除、输卵管系膜囊肿剥除术、输卵管切除术、输卵管开窗及输卵管成形术, 主要为附件良性肿瘤、子宫内膜异位症、异位妊娠、盆腔炎症等；②宫腹腔镜联合手术组(851例),因不孕症行盆腔粘连松解术(或)输卵管成形术；③子宫肌瘤剥除术组(397例),为子宫肌瘤直径为4～10cm、单发或多发的子宫浆膜下肌瘤或肌壁间肌瘤；④腹腔镜辅助的阴式全子宫切除术组(LAVH组)(190例),主要为子宫肌瘤、子宫内膜异位症、子宫腺肌病、子宫内膜或宫颈不典型增生以及绝经后的卵巢良性肿瘤患者。
1.2方法
通过查阅病例的方式进行资料统计。观察纳入病例的年龄、BMI、病种、手术方式、是否有腹腔手术史及子宫内膜异位症病史。所有患者均采用全身麻醉, 采取仰卧位或膀胱截石位,腹部穿孔以3点式或4点式进行手术,气腹压力10～15mmHg,按常规操作,止血多用单极、双极电凝及缝合。术中及术后予以预防性抗生素。并发症是指术中需额外处理或术后需保守治疗、手术干预、延长住院时间观察或进一步治疗的患者。
1.3观察指标
采用回顾性分析方法，收集所有受试者的手术方式、切口类型，以及妇科腹腔镜手术导致的并发症患者的损伤部位、治疗措施及治疗效果等。
1.4 统计学分析方法
采用Ssize软件计算满足本研究统计检验的最小样本量。本研究数据采用spss20.0统计学软件包进行统计学分析。对于计数资料，如妇科腹腔镜手术并发症发生率、不同类型妇科腹腔镜手术并发症构成比等,采用率（％）表示。4组患者妇科腹腔镜手术并发症发生率比较，采用线性趋势x2检验。所有统计学检验采用双侧检验,以p<0.05表示差异有统计学意义。
2 结果
2.1 各类手术并发症发生情况，见表1。
①与附件手术组比较:p>0.05；②与附件手术组比较:p<0.01
在8279例腹腔镜手术中,共73例出现明显并发症,其发生率为0.88%。4组并发症比较,差异有统计学意义(x2 =119.98, p<0.05),宫腹腔镜联合手术组与附件手术组并发症比较,差异无统计学意义(x2 =0.07, p>0.05),子宫肌瘤剥除术组和LAVH组与附件手术组比较,差异有高度统计学意义,并发症发生率明显增高(x2 =20.48,p<0.01；x2 =110.67,p<0.01)。
2.2 主要并发症的临床表现和处理，见表2。
2.2.1 腹腔内出血共5例
附件手术组3例,其中1例输卵管间质部妊娠,术中宫角楔形切除,止血不彻底,术后发现血压进行性下降行剖腹探查,见右宫角残端有活动性出血,腹腔内出血1100ml,即行缝合止血；2例卵巢巧克力囊肿剥除术,盆腔脏器粘连严重,手术难度大,卵巢囊腔底部剥离面及粘连分离部位止血不彻底,术后血红蛋白及血细胞比容下降明显,腹腔内积液明显,立即剖腹探查。子宫肌瘤剥除术组1例及LAVH组1例,手术过程非常顺利,手术近结束时未充分仔细观察各创面,术后发生腹腔内出血。
2.2.2 输尿管损伤共5例
附件手术组1例,为年轻主治医生操作的异位妊娠手术,术中见左侧输卵管
与血块、肠曲、子宫后壁及盆侧壁粘连形成一9cm大包块,手术困难,术后发现左侧输尿管损伤,行左侧输尿管端端吻合术。LAVH组4 例,输尿管损伤均为我院此种手术开展初期, 其中2例出院后出现发热及阴道排液,1例术后2天脐孔切口有多量渗液,另1例术后1天发现引流管引流量多,4例患者均行静脉肾盂造影(IVP)检查为左侧输尿管离断,行左侧输尿管膀胱再植术。
2.2.3 腹壁血管损伤共20例
附件手术组12例,子宫肌瘤剥除术组3例,LAVH组1例,宫腹腔镜联合手术组4例,17例均为Trocar穿刺直接损伤,均为腹壁5mm穿刺孔出血,术中予缝合及电凝止血；有3例术后第1天腹部皮下切口广泛淤血,予腹部加压、包扎、止血、抗感染治疗。
2.2.4 肠管损伤
仅宫腹腔镜联合手术组发生1例,不孕症、盆腔重度粘连,手术较困难,术中未及时发现,术后2天出现急腹症, 行剖腹探查术,见回肠段近回盲部有两处破口, 行修补术。
2.2.5 胃损伤
仅LAVH组1例,患者消瘦体形,既往胃下垂病史,术中行脐孔上10mmTrocar穿刺时进入胃腔中,立即中转开腹行胃修补术及全子宫切除术。
2.2.6 膀胱损伤
仅LAVH组1例,盆腔粘连、膀胱反折腹膜粘连子宫峡部,术中分离下推膀胱致膀胱损伤,行腹腔镜下膀胱修补术。
2.2.7 继发性腹腔妊娠
仅附件手术组3例,均为异位妊娠行输卵管切除术,与手术技巧有一定关系, 手术过程中妊娠物未取净,滋养细胞残留继续生长,术后出现下腹隐痛,血β-HCG上升。于再次入院后用药物保守治疗,血β-HCG降至正常。
2.2.8 感染
仅附件手术组1例,右侧卵巢畸胎瘤10cm×8cm×8cm,术中取畸胎瘤组织物时未彻底冲洗盆腹腔,术后出现急性腹膜炎症状,予剖腹探查见盆腹腔内有脓性分泌物100ml。
2.2.9 切口疝
仅LAVH组1例,术后即感左下腹切口处有隆起直径2cm左右,当时未处理。出院后感该处肿块渐增大,无疼痛,平卧时可回纳,站立时肿块渐突出。行切口疝修补术,术中见疝囊四周与大网膜粘连较多,疝囊口处腹膜与腹直肌,腹直肌前后鞘粘连致密。
2.2.10 其他
10例会阴部气肿,术后表现为耻骨联合至会阴部的局部气肿,局部出现捻发音,术后大多局部有淤青出现,严重者造成行走困难。对症处理或局部理疗后自然恢复。25例切口愈合不良:术后5天拆线发现腹部穿刺口有渗出,伤口未愈合,局部换药后逐渐痊愈。
3讨论
腹腔镜由于手术创伤小、安全可靠已被广大医务人员及患者所接受。但必须认识到它对技术要求比开腹手术高以及器械操作的局限性所带来的并发症。有文献报道：手术并发症的发生率与手术者的经验明显相关，尤其是从事腹腔镜手术的最初3年，差异最为明显。本研究的出血病例包括腹腔内出血及腹壁血管损伤所致出血，内出血多发生在分离盆腔粘连及大的子宫肌瘤剔除术病例中。严重粘连时，除掌握良好解剖层次外，分离动作应格外轻柔，有耐心，不能强行钝性分离，一旦广泛渗血，势必造成手术视野模糊，止血困难，而匆忙的缝合止血损伤相邻脏器的风险也会增高。分离创面后需严格检查，以免导致大出血和不必要的脏器损伤，必要时适时中转开腹，不能盲目追求腹腔镜手术而放弃开腹手术的最佳时期。腹腔镜下缝合技巧也很重要，尤其在肌瘤剔除术中，器械的局限可能无法准确地找到肌瘤包膜层，而缝合的缺陷导致血肿形成。本研究腹壁血管损伤均为Trocar穿刺直接损伤，穿刺点选择和穿刺操作不当，血管辨认不清为损伤的主要原因。另外，穿刺孔过大或套管反复进出也易伤及腹壁血管或二氧化碳（CO2）气体自破损的腹壁孔进入腹膜外导致皮下气肿，这也是腹腔镜手术特有的、常见的并发症。
术前充分评估手术风险，合理选择手术适应证，要因人而异，不要盲目扩大手术适应证，正确合理选择适应证是避免并发症的最佳方法；术中出血是妇科腹腔镜手术中最常见的并发症，包括腹壁血管、腹膜后大血管及脏器血管损伤所
致出血，可由操作孔穿刺时穿刺失控或穿刺部位选择不当及切开组织止血不彻底所致。预防关键在于穿刺时避开血管，以及切割前充分电凝血管。出血可即刻发生也可延迟发生，即刻发生的出血量大时，应沉着冷静，迅速判断出血损伤部位，钳夹后快速缝扎，出血量少可于钳夹后电凝止血，延迟出血常见于蒂结扎不牢、残端处理欠佳，因此手术结束时盆腔内可放入生理盐水反复冲洗。仔细检查残端及创面是否出血，停止气腹后，再次观察是否出血。术后使用止血药，可减少小创面出血的危险。而避免脏器损伤的措施除了认清解剖结构，还需了解腹腔镜中所用能源的工作原理，能正确使用各种手术能源及器械，并熟悉腹腔镜下分解粘连、止血等电凝、电切的操作。腹腔镜手术结束后应直视下将腹腔内气体排空，
确保无组织嵌顿，或先取脐部套管，再取腹腔镜，以预防切口疝的发生；腹腔镜手术质量的优劣不仅取决于医生的手术水平，还与手术设备和器械有关，应完善设备，随时更新器械，尽量减少由于机器设备缺陷所致的并发症。
参考文献：
[1]吴芳. 妇科腹腔镜术后感染及并发症的观察与护理[J]. 中华医院感染学杂志,2012,22(05):943-944.
[2]周晋航,吴黎明,王江华,王伟,戢磊. 肝硬化门静脉高压症患者腹腔镜脾切除术后并发症相关因素分析[J]. 临床肝胆病杂志,2015,31(11):1870-1873.
[3]李光仪. 重视腹腔镜手术并发症预防[J]. 中国实用妇科与产科杂志,2015,31(05):374-377.
[4]臧潞,马君俊. 全腹腔镜胃癌根治术消化道重建及相关并发症处理[J]. 中国实用外科杂志,2017,37(04):369-373.
[5]鲍乐锋,姚鑫,金正贤,徐晓忠. 腹腔镜辅助与开腹结直肠癌根治术临床疗效对比分析[J]. 湖南师范大学学报(医学版),2017,14(06):64-67.
[6]冯小翠. 妇科腹腔镜手术并发症发生的相关因素及防治[D].蚌埠医学院,2015.
[7]蔡清伦,陈翔,牟燕,樊福胜. 开腹胆囊切除术与腹腔镜胆囊切除术治疗胆囊结石的术后并发症分析[J]. 现代医药卫生,2016,32(07):1068-1069.
论文作者:程达琳
论文发表刊物:《中国医学人文》2019年12期
论文发表时间:2020/1/2
标签：手术论文; 并发症论文; 腹腔镜论文; 术后论文; 损伤论文; 腹腔论文; 妇科论文; 《中国医学人文》2019年12期论文;