万丛林 余勇强 梁小梅 赖永海
(仁寿县富加中心卫生院 四川 眉山 620575)
【摘要】 目的：探讨采用新的手术方式治疗混合痔的价值,解决混合痔术后疼痛,出血,创面水肿,肛门不适等并发症,确保术后肛门功能正常。方法:50例病人随机分成两组,治疗组30例采用改良外剥内扎加硬化剂注射,对照组20例采用传统外剥内扎术。结果:治疗组采用改良外剥内扎加硬化剂注射术与对照组相比可以明显减轻术后伤口 疼痛,创面水肿,排尿排便困难,肛门不适等并发症,缩短愈合时间和住院时间。结论:改良外剥内扎加硬化剂注射术治疗混合痔具有痛苦小,并发症少,疗程短,疗效好等优点。
【关键词】 混合痔；临床观察
【中图分类号】R615 【文献标识码】A 【文章编号】2095-1752（2015）12-0375-02
外剥内扎术是治疗混合痔的传统术式，但是术后肛门创面大，疼痛时间长，容易出现肛门狭窄和肛门控便能力下降等并发症，使很多患者畏惧手术.目前，我们采用改良外剥内扎加上硬化剂注射治疗混合痔，取得很好的疗效，现报告如下.
1.一般资料
2009年1月至2010年12月，由我院收治混合痔50例，男34例，女16例，年龄19～60岁，病程1～10年，随机分为两组，治疗组采用改良外剥内扎加硬化剂注射，对照组采用传统外剥内扎术.治疗组中环状混合痔9例，伴有嵌顿的3例.对照组中环状混合痔8例，伴有嵌顿的5例.两组患者年龄，性别，伴随症状等方面资料统计学检验均无显著性差异，具有可比性(均P>0.05)。
2.治疗方法
两组均在术晨灌肠，骶麻后，在截石位下手术.
2.1 对照组 采用传统手术方法：自外痔赘皮下缘向齿线方向作放射状小梭形切口至齿线上0.5cm处，钝性加锐性剥离皮下痔静脉丛，用弯血管钳连同剥离的外痔皮赘和内痔基底部夹住，7号粗线缝扎或双重结扎.剪去多余在组织.保留好肛管皮桥。
2.2 治疗组 采用改良手术方法：(1) 先在内痔粘膜下注入1:1消痔灵注射液：(2)在内痔核上方贯穿缝扎痔动脉；(3) 用弯血管钳夹住内痔部分基底部，用7号线在止血钳下作”８”字贯穿缝扎，注意结扎线的下缘在齿线上0.5cm处；(4)止血钳夹住肛缘外痔部分的皮肤．用剪刀做成一长约1.5cm，宽约0.5cm的放射状切口，痔核大的可适当加长加宽，或在切口上做线状切口切开肛管皮肤到齿线下约0.5cm，牵开切口两侧皮肤，将外痔组织潜行剥离，并切除；适当修剪切口皮肤并缝合；用同法处理其它部位的痔体，尽量保留肛管皮肤．
3.术后处理
流质饮食两天，以润肠通便，防止大便干燥；预防性运用抗生素３天；３～５天拆除切口缝线；内痔缝扎线7～14天自行脱落；便后碘伏稀释液清洗后用马应龙软膏换药至创面痊愈．
4.疗效观察方法
分别对两组患者术后并发症(出血，疼痛，排便困难，切口水肿和肛门不适)，创面愈合时间和住院时间进行临床观察．
4.1 出血的评价方法 采用以下标准评分：无出血０分，便纸带血１分，滴血10滴以下２分，滴血１5滴以上或射血３分。
4.2 疼痛评价方法 采用以下标准评分：无疼痛０分，疼痛能忍受１分，疼痛需要口服止痛药２分，疼痛需要肌注止痛药３分。
4.3 切口水肿评价方法 无水肿０分，轻度水肿１分，水肿明显，创面不平整２分，严重水肿伴嵌顿３分。
4.4 愈合时间的判断 切口完全愈合，无分沁物，排便无出血，疼痛，无肿物脱出。
4.5 随访观察 术后３月至半年来门诊复查，观察有无复发，有无肛门狭窄。
5.结果
5.1 两组患者并发症观察结果 见表1。
表1 两组患者术后并发症评分的比较 （分）
注：与对照组比较，*p<0.01
在创面愈合时间和住院时间方面，两组存在显著性差异（p<0.01）。
5.3 近期随访观察肛门狭窄情况 治疗组中没有发生肛门狭窄病例；对照组中有3例大便变细，其中1例排便不畅，肛门口紧小，经手术松解后好转。两组术后随访半年均没有复发。
6.讨论
传统外的剥内扎术是国内外治疗混合痔最常见的一种术式，结合我国传统的结扎法的基础上演变而来，主要适用于II、III期纤维肿型混合痔[1]。该术式是建立在痔是静脉曲张学说的观点基础上。从19世纪以来，传统观点认为痔是直肠下端或肛管末梢静脉由于各种原因发生扩张或曲张，形成隆起的静脉团，是血管本身的疾病[2]。但是该手术方式创面损伤大，黏膜和肛管皮肤破坏多，术后疼痛、创面水肿明显，愈合时间、住院时间较长，而且该术式一次最多只能切除3个痔块，超过3个容易引起肛门狭窄，以及齿线破坏过多导致肛门功能改变。1975年，Thomson首次提出了痔的新概念：痔是直肠下端的唇状肉赘或称为肛垫，是每人皆有的正常结构，呈右前、右后及左侧三叶排列，协助括约肌维持肛门的正常闭合，肛垫病理性肥大即为痔病[3]。现代研究发现肛垫粘膜下层有丰富的动静脉吻合网，动静脉吻合的开放和关闭是交替进行，使肛垫增大或缩小，维持肛门闭合。所以肛垫的功能是协助肛门括约肌完善肛门闭锁，其作用类似于水龙头垫圈。肛垫黏膜是移行上皮，有精细的辨别觉，有多种化学性和机械性受体，可引发保护性的肛门反射，对维持正常排便活动有极其重要的意义。Treilz肌退变、肥厚和断裂会使肛垫下移。
根据以上的认识，我们采用内痔缝扎，将脱垂肛垫肛管部位组织整体向上悬吊，使其不再下移；同时配合痔上动脉缝扎和痔核粘膜下注射硬化剂，使局部产生无菌性炎症，促使痔块与周围组织纤维化，从而达到止血及防止术后出血的目的。而外痔部分，改变传统彻底的切除外痔的办法，采用皮下剥离，尽可能地保留肛管皮肤和保留齿及其附近粘膜组织，因而就尽可能地不影响或少影响肛门精细控便能力，从而保持肛管的完整性，进而保护了肛门的功能。
因为，本术式后并发症少、疗程短、有效保护肛门功能方面明显高于对照组。
【参考文献】
[1] 张东铭，王玉成，盆底与肛门病学[M].贵阳：贵州科学技术出版社，2001：198.
[2] 喻德洪，扬新庆，黄筵庭，重新认识，提高痔的诊治水平[J].中华外科杂志，2003，58（11）：70-72.
[3] 张东铭，痔的现在概念[J].中华胃肠外科杂志，2000，9（2）：56-58.
论文作者:万丛林,余勇强,梁小梅,赖永海
论文发表刊物:《医药前沿》2015年第12期供稿
论文发表时间:2015/7/31
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