【摘要】 目的:探讨妇科腹腔镜手术并发症发生情况与处理分析.方法:对我院２００５年５月一２０１５年０５月施行妇科腹腔镜手术１１６７例及术后并发症的发生情况进行回顾性分析.结果:１１６７例共发生并发症１８例(１．５４％),并发症种类包括腹壁血管损伤３例,持续性宫外孕１例,术中出血３例,脏器损伤４例(输尿管瘘、肠管损伤),静脉血栓３例,腹壁切口感染２例,残端血肿感染２例,其中有５例进行开腹手术,３例再次进行腹腔镜手术,１０例行保守治疗.结论:腹腔镜手术是安全可靠的,因其受到仪器本身的局限,手术存在着并发症的潜在危险,应加强技术培训,选择合适的手术适应证. 【关键词】 妇科;腹腔镜;并发症【中图分类号】R７１３【文献标识码】B 【文章编号】１００８－６３１５(２０１５)１２－０１７１－０２
随着腹腔镜技术及能量器械的发展,腹腔镜手术的优点已得到临床医生的认可,并将其广泛运用,尤其在妇产科领域,它已经取代了大部分开腹手术. 但是由于手术范围的扩大,手术难度的增加,手术医生的技术水平,手术并发症发生的种类也多种多样,有的并发症是严重的,甚至可能危及到生命[１].因此只有清楚地认识腹腔镜手术并发症,积极有效地预防和处理,才能减少手术并发症,提高手术的安全性.回顾我院２００５年５月一２０１５年０５月进行的１１６７例妇科腹腔镜手术,发生并发症１８例,对其进行分析,探讨其发生原因及防治措施.
１资料与方法
１．１ 一般资料 从２００５年５月一２０１５年０５月我院共施行妇科腹腔镜手术１１６７例,患者年龄１８~７３岁.其中附件手术６５５例,输卵管切开取胚术１２２ 例,子宫肌瘤剔除１３６例,子宫次全切除１０５例,筋膜内子宫切除(CISH)９９ 例,全子宫切除４５例,腹腔镜辅助阴式子宫全切３例,子宫次广泛切除术２例.
１．２ 手术仪器设备 气腹机:美国sdos公司型,全自动,每分钟最大流量４０L. _______摄像系统:美国sdos公司５５０７型.监视器:美国sdos监视器.电凝器:单、双极电凝器均为美国sdos.超声刀:美国强生公司５mm 超声刀.
１．３ 方法 手术均采用全身麻醉.病人采取仰卧位或膀胱截石位,腹部穿孔３、４个,气腹压力１２－１４mrnHg,组织切割用单极电切,止血用单极或双极电凝或套扎、部分用超声刀. ２ 结果２．１ 并发症发生情况 １１６７例中１８例出现并发症,发生率为１．５４％,并发症种类包括腹壁血管损伤３例,持续性宫外孕１例,术中出血３例,脏器损伤４例(输尿管瘘、肠管损伤),静脉血栓３例,腹壁切口感染２例,残端血肿感染２例.(见表１).２．２ 并发症的临床表现和处理２．２．１ 腹壁血管损伤 ３例均为筋膜内子宫切除术后,患者于术后４－５天出现腹部皮下广泛淤血,１例延伸到会阴部及腰背部,腹部包扎,止血抗感染等治疗,其中２例造成重度贫血,予以输血纠正贫血.２．２．２ 持续性宫外孕 我院所有腹腔镜输卵管妊娠胚胎清除术后患者均口服米非司酮预防持续性宫外孕治疗,该患者口服米非司酮后,血βＧHCG下降后又回升,加用氨甲喋呤(MTX)５０mg/mz肌注后无下降,再次腹腔镜行患侧输卵管切除.２．２．３ 术中出血 ３例是手术部位出血,１例为CISH、１例次全子宫切除患者术中套扎线圈松解滑脱,子宫动脉出血活跃,术野不清,中转开腹;１例CISH 术中套扎线圈松解滑脱,再次套圈止血成功.２．２．４ 肠损伤 １例发生在第２套管穿刺时致小肠贯穿穿孔,在腔镜下采取肠修补术.２．２．５ 输尿管损伤 ２例为全子宫切除,１例次全子宫切除,１例全子宫切除术后６天出现阴道漏尿,１例全子宫切除术后１０天出现阴道漏尿,次全子宫切除术后１０天患者腹痛明星,B超提示腹腔积液,肾盂静脉造影提示输尿管瘘,２ 例行开腹输尿管再植术,１例输尿管插管插管.２．２．６ 静脉血栓 ２例输卵管手术患者术后４－５天出现一侧下肢疼痛,增粗,B超提示静脉血栓,予以肝素使用缓解,１例患者术后１天出现低氧血症,站立后晕厥,MRI提示肺部血管栓塞,转ICU 治疗痊愈.
２．２．７ 腹壁切口感染 ２例均为第一穿刺孔,考虑为术前脐部清理不净致术后切口感染,均多次换药,术后２月痊愈.２．２．８ 残端感染 l例CISH 术后１０天发热,下腹痛,白细胞升高,B超显示盆腔混合性包块,１例全子宫切除术后２天出现发热,下腹隐痛,阴道流液,有脓性分泌物,加强抗感染治疗痊愈.
３ 讨论腹腔镜手术的概念是微创,它具有手术视野清楚、广泛,手术出血少、时间短、患者切口小、恢复快等优点,国内外文献报道并发症的发生率在０．３６％~３．１％[２].腹壁血管损伤见国内外文献多家报道,主要是套管穿刺所致,第２、３套管穿刺应在腹腔镜直视下,将腹腔镜移至穿刺部位,在光源的照射下,避开腹壁血管进行穿刺[３].在手术结束时,在腹腔镜直视下拔除套管,检查切口有无活动性出血,缝合切口时需止血彻底. 持续性宫外孕是输卵管妊娠保守性手术最大的问题,文献报道发生率在９％[４].其发生原因是妊娠部位滋养叶细胞未完全清除,残留的滋养叶细胞持续生长,可引起再次出血.术者在手术时应仔细清除胚胎组织,可疑残留者, 可在局部注射MTX ２０mg,也可术后口服米非司酮,我院米非司酮配合腹腔镜保守治疗输卵管妊娠,.术后要定期复查血βＧHCG直至正常,如果发现血βＧHCG不再下降或下降后又回升,给予MTX ５０mg/m２ 肌肉注射,或予以中药宫外孕２号方剂以杀胚治疗.一旦病人出现明显腹痛或腹腔内出血表现, 应进行再次腹腔镜手术或剖腹探查. 术中出血是腹腔镜手术中一种紧急情况,蒋洲梅报道其发生率０．２２％[５],我院发生率０．２６％,当止血困难时,切忌盲目钳夹电凝止血,必要时应果断的中转开腹.脏器损伤是最严重的并发症之一,它包括器械损伤和能量器械的热损伤.肠管损伤发生率在０．０９－０．３％(５),输尿管损伤发生率０．１５％(５),本资料有１例肠损伤,肠管损伤发生率０．０８％,３例输尿管损伤,其发生率为０２６％.l例肠损伤为创伤性的,是由于手术者操作失误,在做第２套管穿刺时未在腹腔镜直视下进行,而患者肠管与前腹壁有粘连导致肠穿孔,术中在腹腔镜下行肠修补术.３例输尿管损伤均术后出现发热、下腹痛、漏尿症状后才确诊,考虑为术中热损伤.若术中发现手术可能,有输尿管损伤的可能,或术中怀疑输尿管损伤,应尽早行输尿管双J管插管,可减少并发症的发生.静脉栓塞:国外报道外科手术下肢深静脉血栓(DVT)的发生率为３０－５０％,DVT形成是妇科手术后严重的并发症之一,所引发的急性肺栓塞可危及患者的生命[６].因腹腔镜手术时特殊的体位(膀胱截石位)及术中建立人工气腹时所致腹腔内压力增加出现的压迫作用使下肢静脉回流减慢,易形成下肢深静脉血栓,甚至发生肺栓塞危及患者生命.对手术患者术前评估栓塞风险,中度风险以上的患者术前行下肢静脉B超检查,术后适当使用抗凝剂以预防血栓.腹部切口感染或残端感染是妇科手术后常见并发症,但腹腔镜下切口感染较开腹术后切口感染明显减少,我院发生率０．１７％.总之,腹腔镜手术是安全可靠的,但必须认识到它是一项专业技术性很强的手术,因其受到仪器本身的局限,手术存在着并发症的潜在危险.为预防手术并发症发生,应加强技术培训,选择合适的手术适应证,规范手术操作,做好术后监测.
参考文献[１] 邱骏,郭玉娜,钟蕙芳．妇科腹腔镜手术７３例并发症的临床分析[J]．实用妇产科杂志,２０１０,０３(２６):２１２－２１５．[２] 张玲,唐晖,李伟,余传虎．妇科腹腔镜手术并发症４４例临床分析与处理策略[J]．现代中西医结合杂志,２０１３,０５(２２):４８５－４８７．[３] 张媛媛,马彩玲,陈思宇．妇科腹腔镜手术有关并发症的预防及临床分析[J]．中国微创外科杂志,２０１３,０３(１３):２５５－２５７．[４] 方梓羽,曾定元．妇科腹腔镜手术并发症及相关因素分析[J]．实用妇产科杂志,２０１３,０４(２９):２９０－２９３．[５] 木若文,木若南,华莹．妇科腹腔镜手术并发症的临床分析及预防措施[J]．中华医院感染学杂志,２０１３,２４(２３):６０４７－６０４８＋６１５７．[６] 于丽君,张震宇．妇科腹腔镜手术３９９３例并发症分析[J]．中国实用妇科与产科杂志,２０１２,０４(２８):２９０－２９３．
论文作者:刘德佩 冷丽丽 廖云霞
论文发表刊物:《中国综合临床》2015年12月供稿
论文发表时间:2016/3/2
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