第四军医大学西京医院消化内科 陕西 西安 710032
【摘要】 目的：探讨循证护理在门静脉血栓患者留置股静脉置管中的临床应用效果。方法： 通过回顾性分析对2013年10月至2014年10月消化介入病房34例行股静脉置管术的门静脉血栓患者，通过文献检索对其存在的护理问题及潜在的并发症进行评估论证，应用循证护理理论对实施的护理措施加以具体指导。结果：34例患者通过循证护理，置管进程顺利，未发生任何因护理不当所致的置管术后并发症。结论：循证护理是一种实证、科学的护理方法，它有效的提高了护理质量，降低了并发症的发生，有效的保障了患者的治疗顺利进行。
【关键词】循证护理；门静脉血栓；股静脉置管；应用
【中图分类号】R473.6 【文献标识码】A 【文章编号】2096-0867（2016）-05-553-01
循证护理(evidence-based nursing,EBN)又称实证护理，它是根据问题，寻找实证，应用实证，再以实证为依据，为患者找寻最佳的护理措施[1]。循证护理是新医学模式下护理实践的模式,是护理发展的趋势,现已逐步应用于临床实践。护理人员在制定护理活动计划过程中将科研结论与临床经验、患者需求相结合，获取实证，作为临床护理决策的依据。它对促进护理研究的发展、提高护理服务质量有着重要的作用。门静脉血栓（PT）是指发生于门静脉主干、肠系膜上静脉、肠系膜下静脉或脾静脉的血栓。门静脉血栓可造成门静脉阻塞，引起门静脉压力增高、肠管淤血，严重者会引起消化道大出血。对于门静脉血栓患者出现消化道大出血症状时，股静脉置管是建立有效静脉通路，补充液体、血容量及对患者进行随时、及时治疗抢救的重要途径。但如何保障股静脉置管在留置期间能安全、有效的利用是至关重要[2]。探索一种科学的护理模式非常重要，而循证护理是遵循证据的护理科学，是目前较先进的护理方法[1]。我科自2013年10月至2014年10月运用循证护理模式对34例股静脉置管的门静脉血栓患者进行护理，为患者抢救及手术赢得有效条件，取得了良好的效果。现报告如下。
1 临床资料
2013年10月~2014年10月，本科留置股静脉置管的门静脉血栓患者34例，其中男21例，女13例；年龄21~79岁，平均年龄48.5岁。其中入院时带入的16例，在我科置入的18例。留置期间34例患者未发生导管相关并发症，均在出院前由医生正常拔管。
2 循证护理实践
2.1 查询实证，分析评价文献 股静脉置管患者的主要护理问题①导管堵塞。②感染。③导管滑脱。④渗血、血肿。⑤血栓。⑥焦虑和恐惧。根据确定的护理问题，系统查阅了相关文献，对收集到的文献，进行讨论评价，对证据的真实性、可靠性并结合临床实际情况，做了具体评价，最后确定结论。
2.2 护理问题与循证对策
2.2.1 导管堵塞 据可靠资料显示，80%导管堵塞由于输注高价营养液、乳剂、血液、血液制品后导管冲洗不彻底引起，另外导管长期留置，患者血液高凝、血液回流未及时处理都可能造成导管堵塞[3]。而门静脉血栓患者血凝情况都比正常值高，这是造成导管堵塞的一大原因。
循证对策：①输液过程中加强巡视，保持输液通路的通畅、及时更换输液器，防止血液回流导致堵管。②掌握正确的封管技术：每天液体输完后，应采用正压封管法封管，应正确配置肝素盐水和正确应用封管方法。肝素封管液每毫升生理盐水含肝素125.0u。研究提示125.0u/ml肝素盐水封管是留置输液的最佳浓度[4]。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆即用≥10ml注射器抽吸10ml肝素盐水封管，推注速度宜慢，边推注便退出针头，使封管液充满整个管腔。③正确安排输液顺序，最好将粘稠性高、高渗液体、血液制品安排在输液中途，输液结束后彻底冲洗。④有维持用药，如微量泵持续给药，应4~6小时肝素盐水封管一次；每天更换延长管。⑤门静脉血栓患者不建议在股静脉采取血标本。⑥日常维护：每班需交待股静脉置管的情况、敷料情况、腿围、是否有打折、滑脱等情况。
2.2.2 感染 感染的相关因素与置管过程中消毒不严格；治疗过程中被污染；患者多汗、敷料潮湿易致细菌生长；导管留置时间长；未及时更换输液拔除接头排除空气造成污染；排泄物处理不当造成污染。
循证对策：①在应用股静脉置管的过程中，要严格消毒隔离措施，根据情况72小时或随时更换敷料[5]。②护理人员在治疗时应及时更换液体，杜绝不断排气分离接头造成污染。③及时更换汗湿的衣物，保持局部清洁干燥。④尽量缩短置管时间，减少局部或全身感染的机会如遇特殊情况应根据情况换管或换药。⑤指导家属正确接大小便的方法，病情危重，神智不清的患者给予留置尿管。
2.2.3 导管滑脱 患者因素：常由于患者穿脱衣服时拉扯、翻身，也因患者神志不清，躁动不安，在不经意中将导管拔除；护士因素：封管或更换敷料时操作不当导致，一般不会引起严重后果。必须注意的是，脱出的导管切不可回送，以免感染。
循证对策：穿刺成功后，应用缝线固定结扎导管，用3M无菌透明贴膜覆盖保护穿刺处。保持导管的通畅，防止导管脱出、扭曲、受压等，对于神志不清、躁动的患者要约束双手，约束时应松紧适宜，替患者更衣时避免过度牵拉导管，以免导管移位或脱出。
2.2.4 穿刺点的渗血、血肿 患者股静脉置管穿刺点出现渗血、血肿，主要原因与患者的凝血功能异常及活动有关。
循证对策：股静脉置管穿刺成功后，应局部加压15min以上，拔管后局部加压15min以上[6]，如穿刺处仍出血，再次压迫，直至不再出血则可停止压迫，但应嘱患者或家属密切观察穿刺点情况。加强健康教育，避免患者活动幅度过大引起穿刺点出现渗血和血肿。
2.2.5 血栓 血栓形成原因包括: ①病人本身血液处于高凝状态；②机械性刺激,虽然硅胶管与人体的组织相容性很好；但毕竟是异物，导管壁不可避免地对深静脉产生局部机械性刺激，引起局部血管内膜反应性炎症，损伤血管内皮，诱发血栓形成[7] ；③封管方法不正确,导管顶端血液凝固,形成血栓。
循证对策：①密切观察患者双侧腿围及颜色的变化：如患肢周径不断增加、颜色加深，说明静脉回流受阻；应及时通知医生，积极处理。②抬高患肢：卧床休息，促进血液回流，减轻浅静脉内压力，使疼痛减轻。③每天监测腿围，并做好记录，严格交接班；与医生做好沟通，必要时拔管。④下肢静脉血栓形成最严重的并发症为肺栓塞。临床护理时若发现患者有咳嗽、胸闷、胸痛、口唇紫绀、咯痰带血等应引起高度重视。除严密观察病人病情变化外，还应及时将情况通知医生。采取积极处理[8]。
2.2.6 焦虑和恐惧 由于病情危重、反复出血，故患者大多有焦虑、恐惧心理。
循证对策：讲解股静脉置管的目的及必要性，给予患者足够的心理支持和帮助。多关心、多了解患者心理状况，保持患者良好心态，积极配合治疗护理。
3 护理体会
通过本组病例的护理，认为目前股静脉置管是保障门静脉血栓患者出现消化道大出血时得到及时有效的治疗的较好方法，但要保证置管的安全、有效利用，离不开科学合理的护理，而运用循证护理这一科学方法指导临床护理工作，提高了护理质量，保证了患者的手术、治疗顺利进行。
参考文献
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[2]何嫦娥.重症监护病房中心静脉置管的护理常见问题及对策. 现代医学对策，2011,27（4）：610—611
[3]张晓香,张香玉,刘娜. 深静脉置管导管阻塞18例. 实用医药杂志,2004,21(11):1009. [4]赵爱玲.深静脉置管的应用与护理［j］.实用医技杂志，2007，14（3）：380-381
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[6]宋英.深静脉留置的插管及护理体会[J].镇江医学院报,2001,11(3):417［J］.护士进修杂志，2006，21（8）：699-700
[7]张柳柳,茅静. 深静脉置管后并发深静脉血栓的原因分析及护理. 江苏卫生保健,2006,8(4):17.
[8]禤菁,黎容清,韦坚,等.深静脉置管血栓形成的原因分析与防护措施. 右江民族医学院学报,2005,6:942.
论文作者:杨荣荣,宋汉歌,张珊珊,赵媛
论文发表刊物:《中西医结合护理》2016年第2卷第5期
论文发表时间:2016/8/13
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