（山东省淄博市第一医院，山东 淄博 255200）
中图分类号 R71 文献标志码 A 文章编号 1008-0408（2015）2-0030-02
摘要 目的：比较腹腔镜手术与剖腹手术治疗子宫肌瘤的临床效果。方法：分析比较72例腹腔镜子宫肌瘤切除术（腹腔镜组）和72例剖腹子宫肌瘤切除术（剖腹组）患者的术中及术后情况。结果：两组术中出血量差异无显著性(P>0.05)，但腹腔镜组除手术时间较剖腹组稍长外(P<0.01)，术后肛门排气时间、住院时间均比剖腹组明显缩短(P<0.01)。结论：腹腔镜下子宫肌瘤剔除术具有创伤小、术后恢复快、住院时间短等优点，可减少和防止手术并发症的发生。
关键词 腹腔镜；开腹；子宫肌瘤剔除术；临床效果
子宫肌瘤是女性生殖器官最常见的良性肿瘤，发病率已20～30％，也有报道其发病率高达50％。近年来，子宫的生理功能和机体器官的完整性受到众多患者的关注，对于需要保留生育功能或希望保留子宫的较年轻患者，子宫肌瘤剔除术是一种理想的治疗方式[1]。使子宫肌瘤剔除术日益增加。子宫肌瘤剔除术适用于希望保留子宫的患者,可经腹或经腹腔镜下切除肌瘤。腹腔镜手术因其创伤小、术后恢复快等优点,已逐渐被广大临床医生和患者所接受。随着腹腔镜手术技术的不断提高和腔镜手术器械的不断改进,子宫肌瘤剥除术逐渐成为腹腔镜手术的适应证之一[2]。从2006年6月到2010年6月我科应用腹腔镜技术对72例患者进行子宫肌瘤剔除术，获得满意效果。报道如下：
1 资料与方法
1.1 一般资料
选择2006年6月到2010年6月在本院住院的144例子宫肌瘤患者，其中施行腹腔镜手术治疗72例(腹腔镜组)，年龄28～48岁，平均34.6岁，均无腹部手术史，单发肌瘤40例，多发性肌瘤32例，肿瘤直径最小3ｃｍ，最大9ｃｍ，肌壁间肌瘤及无蒂浆膜下肌瘤60例，有蒂浆膜下肌瘤9例，阔韧带肌瘤3例。72例施行开腹手术治疗(剖腹组)，年龄28～50岁，平均35.8岁，单发肌瘤16例，多发性肌瘤56例，肿瘤直径最小5ｃｍ，最大12ｃｍ。肌壁间肌瘤50例，阔韧带肌瘤12例，浆膜下肌瘤10例，两组年龄、肿瘤直径大小差异无显著性，具有可比性。
1.2 方法
1.2.1 腹腔镜组 采用气管内全身麻醉,患者取膀胱结石位,常规手术野皮肤消毒铺巾。经阴放置举宫器，取脐孔上缘作一横切口,长约1 cm。气腹针穿刺成功后充气,气腹压力维持在15 mm Hg。10 mm Trocar穿刺成功后放入腹腔镜,探查肝胆肠管及大网膜有无异常。若无异常改头低臀高位30°,直视下分别取右下腹麦氏点、左下腹反麦氏点及耻骨上三横指向左旁开3 cm作第二、三、四穿刺孔,分别用5 mm、10 mm、5 mmTrocar穿刺,放置手术器械。根据肌瘤生长部位采用不同术式。
①带蒂的浆膜下肌瘤 用10mm抓钳抓着瘤体，用双极电凝将蒂部电凝，单级切断即可。但一般带蒂的浆膜下肌瘤常有动脉血管供应，对于较大的浆膜下肌瘤，在宫体注射垂体后叶素，切开瘤体应楔形切开瘤包膜，暴露出瘤体，注意浆膜下组织保留应适当，以防止缝合困难。在切除瘤体后会见到动脉活动性出血，电凝效果不好，需缝合止血。
②壁间肌瘤 于子宫肌壁注入10%垂体后叶素6u，用单极电钩在瘤体表面无血管区或细小血管区纵行切开子宫肌壁长度约肌瘤3/4，深达肌瘤可见肌瘤核呈白色，此时切开的正常的子宫肌壁层往往自然收缩，使瘤体膨出于切口。手术者左手持大抓钳钳夹瘤体向外牵拉，助手持分离钳向相反方向牵拉，两者协同将肌瘤于子宫肌壁分离。若遇到假包膜与肌壁粘连紧密，手术者右手持电钩将其电凝切断，将瘤体剔除。若剔除较大的子宫肌瘤时，需不断变换大抓钳钳夹瘤体的部位以便暴露假包膜，利于瘤体剥离。创面1号可吸收线，连续缝合。
③阔韧带肌瘤和特殊类型的浆膜下肌瘤，它向阔韧带内突出，表面被覆阔韧带的腹膜，周围无明显的血管供应，瘤体仅有少部分与子宫肌壁相连。因此在剔除时不会有明显的反应。关键在切口的选择。镜下先明确输卵管位置及附件以免损伤，然后根据瘤体位置选择切口。若肌瘤向前方突出，则应选择从阔韧带叶，圆韧带下头切开腹膜，达瘤体表面，紧贴瘤体分离组织，剔除肌瘤；若肌瘤向后方突出，则应选择阔韧带后叶，瘤体表面作一切口达肌瘤表面，剔除瘤体，将蒂部出血点电凝止血，切口边缘腹膜缝合，瘤腔内也可放置明胶海绵或止血纱布止血。剥离之肌瘤以子宫粉碎器旋切取出，然后冲洗盆腔排除CO2气体。取出器械，关闭穿刺孔，术毕。
术后常规给予抗生素3~4 d预防感染,肌肉注射催产素。
1.2.2 开腹组 采用腰硬联合麻醉,常规开腹进入腹腔,在肌瘤突出处切开肌层,剔除肌瘤,缝合瘤腔后关腹。
1.3 观察指标
观察两组手术时间、术中出血量、术后肛门排气时间、术后住院时间以及手术并发症如术中脏器损伤、尿潴留、感染等 。
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1.4 统计学方法
采用χ2处理，t检验。
2 结果
2.1 手术情况
本组72例经腹腔镜下手术均成功，术中出血量与开腹组比较差异无显著性(P>0.05)，术后胃肠功能恢复时间、住院时间比剖腹组明显缩短(P均<0.01)，但手术所需时间较剖腹组延长(P<0.01)，见表1。
2.2 术中及术后并发症
两组术中均无并发症，观察组术后切口甲级愈合率100%，对照组有1例腹壁切口愈合不良，换药清创后痊愈。
2.3 术后随访情况
两组病人术后3个月均回门诊随访，行妇检及Ｂ超检查了解盆腔情况。结果病人妇检及Ｂ超无阳性体征出现，腹腔镜组病人体表基本未见明显瘢痕，患者术后半个月左右恢复正常生活及工作，对手术效果表示满意。
3 讨论
3.1腹腔镜子宫肌瘤剔除术价值
子宫肌瘤是女性生殖器最常见的良性肿瘤。近年来子宫肌瘤剔除术正日益增加，然而开腹子宫肌瘤剔除出血多，恢复慢，术后也容易发生盆腔粘连，而腹腔镜切口小，疼痛轻，进食早，恢复快。腹腔镜子宫肌瘤剔除术正在逐渐替代开腹肌瘤，剔除成为子宫肌瘤患者的微创伤手术治疗选择。
3.2 子宫肌瘤腹腔镜手术病例的选择
子宫肌瘤剔除术是否适用于腹腔镜完成，应视肿瘤的类型、位置、大小及是否有合并症而定，腹腔镜子宫肌瘤剔除术尚不能完全取代开腹手术,应根据肌瘤的类型、大小、数目综合考虑。随着腹腔镜技术的普及，术者技术的日益成熟，手术器械更为先进，腹腔镜下子宫肌瘤剔除术的适应症逐步扩大[3]。一般认为腹腔镜子宫肌瘤剔除术适用于:①浆膜下或阔韧带肌瘤;②3～4个中等大小(≤6 cm)的肌壁间肌瘤;③直径7～10 cm的单发肌壁间肌瘤。而对于直径>10 cm的肌壁间肌瘤、数量多于4个或靠近粘膜下的肌瘤、宫颈肌瘤的患者,多被认为是腹腔镜手术的禁忌证。如肌瘤过大会导致术中操作难度增大,手术时间延长,失血量增加,甚至中转开腹;如肌瘤过多可能剔除不净导致二次手术机率增加[3] ，对于多发或者巨型子宫肌瘤，在选择腹腔镜切除术时应慎重。对于肌壁间近粘膜的肌瘤，开腹手术则优于腹腔镜手术，既解决了缝合困难的问题，又减少了术中出血，缩短了手术时间，如肌瘤较大或多发肌瘤，则因切口相对较大或较多，电凝止血困难，需要多层缝合，对于这种患者，开腹手术可避免因切口大造成的出血多和手术时间长的问题。
3.3 手术体会
腹腔镜下剔除子宫肌瘤的剥离过程并不困难,出血是腹腔镜手术的常见并发症之一，由此可继发盆腔感染、粘连、肠梗阻等其它并发症[5]，由此，术中主要的问题是创面止血处理和闭合残腔。⑴减少出血的关键是正确的层次分离,而剥离肌瘤前在肌瘤周围注射垂体后叶素可明显减少出血量, 垂体后叶素是从垂体后叶提取的九肽类物质，含缩宫素和血管加压素两种活性成分,对平滑肌有强烈的收缩作用,子宫肌层局部注射，可以引起子宫强烈收缩[6]。垂体后叶素可以收缩内脏血管和毛细血管,故高血压、冠心病、肺心病患者禁用。⑵正确分离瘤体层次应紧贴瘤体，且在剥离过程中，若遇到大血管出血应双极电凝止血，且在瘤体近剥离完成时应注意，旋转瘤体，因其瘤体和剥离面连接部位往往有血管，应双极电凝，电凝后方可切断，防止血困难。对于阔韧带肌瘤，在剥离前首先看清输尿管位置，必要时可以游离一段，防止输尿管损伤。⑶手术切口的选择及缝合技巧:术中最困难的操作是缝合,因此,采取什么样的切口有利于缝合是需要认真考虑的。采取横行或斜行向上的切口,这样的切口可与持针器平行而有利于缝合。缝合时可连续缝,也可间断缝,较深的切口可全层缝合,也可先缝深肌层再缝浅肌层。本组资料均采用连续缝合,这样既节省缝线减少费用,又可减少剪线次数而缩短手术时间。在缝合过程中，不管是间断或连续，均应注意闭合瘤腔，防止血肿形成或术后发热。
3.4 中转开腹手术的必要性
据文献报道妇科腹腔镜手术中转开腹的主要原因为严重盆腔粘连和出血，另有术野暴露困难、恶性病变及腹腔损伤等。中转开腹并不是腹腔手术的失败，只是手术指征选择不宜。切忌勉强镜下手术造成严重并发症的发生。
综上所述,腹腔镜下子宫肌瘤剔除术优于开腹手术, 具有美观、微创、住院天数少、恢复快、术后粘连等并发症少的优点，是安全的子宫肌瘤保守性手术治疗的方法之一,具有良好的发展前景,但应严格掌握手术适应证,且术者应掌握娴熟的镜下操作技术。
参考文献
[1]Bachmann G.Expanding treatment options for women with symptomatic uterine leiomyomas:timely medical breakthroughs.Fertil Streil,2006,85:46-47.
[2]周应芳,夏恩兰. 妇科内镜应用的现状及相关问题. 中华妇产科杂志, 2005,40(07):433.
[3]沈立翡，朱岚，等.腹腔镜辅助下腹壁小切口子宫肌瘤剔除术的临床应用研究.中国微创外科杂志，2010，10（3）：222.
[4]朱兰,俞梅.子宫肌瘤手术治疗的进展.实用妇产科杂志,2007,23(12):713.
[5]王玢，童英，朱艳. 腹腔镜子宫肌瘤剔除术两种缝合方法疗效比较.中国实用妇科与产科杂志，2010，26（1）：65.
[6]柯小宁，李艳，等. 腹腔镜下子宫肌瘤剔除术中联合应用垂体后叶素与呋塞米的临床研究. 中国微创外科杂志，2010，10（3）：231.
论文作者:徐金玲
论文发表刊物:《中国药房》2015年12月第26卷第S2期供稿
论文发表时间:2016/3/4
标签：肌瘤论文; 手术论文; 子宫肌瘤论文; 腹腔镜论文; 切口论文; 术后论文; 浆膜论文; 《中国药房》2015年12月第26卷第S2期供稿论文;