孙德才
鹤北林业局医院 黑龙江鹤岗市 154212
【摘 要】目的探讨金属内支架治疗直结肠恶性狭窄和梗阻的临床意义和效果。方法32例确诊直结肠癌晚期无手术治疗指征的恶性狭窄和梗阻患者，在X线透视下，经肛门置入镍钛记忆合金网状支架，术后随访2年，观察直结肠癌晚期患者生活质量有无改善。结果32例结肠、直肠梗阻患者中，放置了38枚结、直肠支架。支架置入一次成功率87.5％，支架放置成功者肠梗阻症状均即刻解除，未出现与支架置入相关的并发症。恶性狭窄患者生存时间平均达271d。结论直结肠金属内支架置入术，是治疗无手术指征的直结肠恶性狭窄和梗阻的首选有效的姑息性治疗手段，具有微创、安全、见效快、重复性强的特点。能够有效缓解患者的梗阻症状。术后并发症少，并可显著提高患者的生活质量。
【关键词】直结肠癌、梗阻、内支架治疗
引言：结直肠癌是较为常见的恶性肿瘤，随着生活水平的提高，饮食结构的改变，其发病率有逐年增加的趋势。全世界每年死于结肠癌者约150000人，其中8%~29%的患者并发结肠梗阻，由于左半结肠本身肠壁薄、血运差、含菌量多，加之结肠内容物为固体或半固体状，不易清除，在急诊不能进行充分的肠道准备的情况下行一期切除吻合术易发生吻合口瘘。目前多采用分期手术治疗，但治疗过程中需行结肠造口，并且患者需经受多次手术，住院时间长，费用高。随着非血管性内支架置入技术的不断提高和完善，内支架在胃肠道狭窄性病变治疗中的临床应用越来越广泛，国外近年来经肛门应用内支架技术治疗结、直肠恶性梗阻已有报道，为了进一步探讨内支架治疗直结肠癌恶性梗阻的临床疗效，本文对我院32例患者的临床资料进行分析。
1对象与方法
1.1临床资料
我院于2014年3月至2015年10月间对包括横结肠和降结肠在内的共32例结、直肠梗阻患者实施经肛门放置金属支架的治疗，取得了缓解症状、提高生活质量的良好效果。其中男20例（62.5%），女12例（37.5%），年龄41～77岁，病程6个月至3年，平均1.9年，均表现有结、直肠梗阻的症状与体征。梗阻部位位于直肠20例，直肠乙状结肠交界处3例，乙状结肠4例，降结肠3例，横结肠2例。急性梗阻10例，慢性梗阻21例，均通过直肠、乙状结肠镜或纤维结肠镜检查活检及相关检查明确诊断。
1.2材料
金属内支架：根据狭窄段部位选用0.25～0.32mm镍钛记忆合金金属丝，以单丝编制成网管状支架。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆输送器：选用聚烯塑料管制成三套管式输送器，其内外管均为聚乙烯材料，中间推送套管则由聚四氟乙烯制成。辅助器材：结肠镜、terumo 超长超滑导丝（长度>2 600mm）、长交换导管（Cook ERCP 胆道支架推送管代用）、超强软头硬导丝（长度>2 600mm）、双腔造影导管（废旧球囊导管改制）及球囊导管。
1.3方法
术前检查：术前行腹部超声、钡剂灌肠或结肠镜检查，必要时行CT检查以明确梗阻部位、长度、性质，并注意是否多段梗阻。结直肠梗阻诊断明确后，给予胃肠减压、输液等处理，改善患者一般情况后，即可在透视或内镜加透视下放置支架。支架放置：术前可给予少量镇静药以保持患者镇静，润滑肛管，电视透视下，患者左侧卧位，将1支0.038英寸弯头超硬吸水导丝和1支长70～100cm7F导管配套，在X线透视或（和）内镜引导下，将导丝和导管超过梗阻段，撤出导丝，经导管注射对比剂造影以明确梗阻的近侧和远侧位置，并排除有无肠穿孔。位置明确后，通过导管引入长260cm直径0.038英寸交换导丝，固定导丝撤出导管，使支架覆盖梗阻段全部及其近侧和远侧2cm以上的距离，然后固定推送器，回撤外套管，支架释放。支架置入后的处理：内支架置入后禁食补液1～2d后逐渐开始进食无渣或少渣饮食。支架置入术后24h复查腹部立卧位平片。对于过渡治疗的患者，确认排便通畅后行术前及肠道准备，限期手术。对于姑息治疗的患者，确认排便通畅，全身情况改善后即可出院。每2～4周门诊随访1次。病情允许者，于支架管置入第1周开始给予化疗。支架置入后，一般24～48h完全展开，大多数患者术后24h临床症状改善，24h梗阻缓解为治疗成功的标准。
2结果
32例恶性结、直肠梗阻，共植入镍钛记忆合金网状支架38枚（6例因再次梗阻二次植入支架）。28例恶性结、直肠梗阻，支架一次置入成功，4例经第2次操作支架置入成功，所有病例支架置入后梗阻症状迅速解除，腹胀逐渐消失，可进半流质饮食，一般情况好转。本组首次支架置入成功率87.5%（28/32），二次支架置入成功率12.5%（4/32），总体成功率100%。首次操作失败主要原因：支架释放器不能越过病变段或长度不够或支架不能释放，经更换加长的置入器和特制捆绑式支架，支架放置成功。
3讨论
结直肠梗阻是由结直肠原发性肿瘤、妇科恶性肿瘤、前列腺癌、膀胱癌、恶性淋巴瘤等侵及肠腔，导致肠腔狭窄，大便排空障碍，继而引起一系列严重病理生理变化的一组症候群。结肠梗阻不同于上胃肠道梗阻，因肠道排泄受阻而上胃肠道体液及内容物仍不断进入小肠，甚至经回盲瓣进入结肠而使梗阻段近端肠腔扩张。我们通过利用镍钛合金金属丝的记忆成形功能，韧性强、磨擦系数小的聚烯化合物三套管推送器，经结肠镜帮助插送导丝，超硬导丝帮助支撑大肠曲拐角，从而使降结肠及横结肠支架得以成功放置以进行治疗。
随着医学手段的进步，支架治疗在胃肠道狭窄性病变治疗中的临床应用越来越广泛。用支架治疗结直肠癌所致肠梗阻，操作时间多在30～40min，一般小于1h。成功率为90%～96％。75％～80％的患者在支架放置24h后肠梗阻症状完全缓解，90％以上患者在3d内肠梗阻完全缓解。与传统外科手术相比较，内支架治疗结肠、直肠梗阻具有微创、安全、见效快、重复性强、能维持正常生理排泄通道的特点，且不受外科手术适应证的制约，为失去外科手术机会的晚期肿瘤患者提供姑息性解除结肠梗阻的治疗机会。但结直肠恶性梗阻内支架治疗目前还存在一些问题：支架置入后支架压迫肿瘤是否会促进肿瘤的淋巴和血行转移；对于需要长期姑息治疗的病人，置入覆膜支架后支架移位的问题以及肿瘤生长、肠腔闭塞、再次梗阻发生的时间及再治疗方法；针对过渡治疗和姑息治疗患者，能否开发出一系列结直肠恶性梗阻专用支架，以进一步提高疗效，降低治疗费用。支架置入后肿瘤仍在生长，积极有效的抗肿瘤治疗能使肿瘤缩小或延缓肿瘤生长，因而降低支架再梗阻提高远期效果。
参考文献：
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[2]张希全，易玉海，凌保存，郭 锋，刘绵春，丁乃睛，金属内支架治疗直结肠恶性狭窄和梗阻[J]，实用放射学杂志，2007，23（10）：1386-1387
论文作者:孙德才
论文发表刊物:《中国医学人文》(学术版)2016年1月第2期
论文发表时间:2016/5/9
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