祝优林
太仓市第一人民医院肾内科215400
【摘要】通过对维持性长期血液透析患者动静脉内瘘的自我护理从而延长患者的、内瘘的使用寿命，提高其生活质量及存活率。
【关键词】长期血液透析；动静脉内瘘 ；自我护理
血液透析是慢性肾功能衰竭患者维持生命的一种安全而有效的重要治疗措施之一，但是血液透析能否顺利进行的前提条件是建立一条方便、耐用、提供足够血流量的血管通路，因此动静脉内瘘是维持性血液透析患者最为理想、应用最为广泛的一条“必备之路”，它被视为长期血液透析患者的“生命线”，也是医疗工作赖以着手施治的“医护线”。只有日常正确的护理才能提高动静脉内瘘的使用寿命，因而，护士要正确指导患者进行动静脉内瘘的自我保护，科学、有效的护理，才能促进内瘘的成熟，减少或避免并发症的发生，提高使用率。
1 临床资料
2010年6月至2016年1月，我院共收治使用动静脉内瘘维持血液透析患者188例，其中高血压肾病82例，糖尿病肾病68例，慢性肾炎10例，其它28例；其中男性102例，女性86例，年龄在22-85岁；其中內瘘闭塞53例，內瘘使用寿命最长已达10年之久。
2 护理
2-1 术前护理 ①心理护理：向患者及家属介绍手术的目的、方法、注意事项及手后可能带来的不适症状，让患者了解手术基本过程，消除恐惧、紧张心理，积极配合手术。②血管护理：术前避免在术肢进行穿刺、采血、输液等，保持局部皮肤清洁完整。
2-2 术后护理 ①抬高术肢促进回流，避免受压；术侧不可佩戴饰物、手表，衣袖应宽松；夜间睡觉时不能将內瘘侧手臂枕在头下面；尽量避免卧于內瘘侧；不可提重物，不戴护腕；严禁测血压、抽血、注射等，保持伤口敷料清洁干燥，冬季注意保暖；遵医嘱予抗凝、改善循环药物治疗。②对內瘘进行常规检查与早期护理，做好宣教，使患者具备自检和自护能力。术后24小时指导患者活动手指，3-5天在允许情况下指导患者进行适度训练以促进內瘘成熟，如：握拳、松拳等动作。术后2周伤口愈合后拆线，可进行橡皮健身球运动或用压脉带扎住內瘘侧手臂，使內瘘侧静脉适度扩张充盈，每天3-4次，再配合湿热敷或中药接骨木煎水湿热敷。③內瘘未成熟前避免过早使用，以免引起內瘘血管纤维化、官腔狭窄、皮下出血、硬结或瘢痕，造成內瘘阻塞，缩短使用寿命。
2-3 內瘘使用护理
2-3-1 首次使用护理：①首次穿刺或前期都应该由穿刺技术熟练的护士执行，动作轻柔娴熟、准确，切忌粗暴，避免反复穿刺，损伤內瘘侧血管。②操作前与患者耐心沟通，取得其配合。
2-3-2 內瘘穿刺护理：①严格执行无菌操作，防止感染。②穿刺前先观察內瘘有无震颤、感染、红肿、皮肤破损等，触摸穿刺血管走向、深浅、弹性及硬结等，争取一次成功。內瘘选择要有计划，一般从远端到近端进行，可选绳梯法，切忌定点穿刺。动脉穿刺点距吻合口至少3cm以上，动静脉穿刺点最好不在同一根血管上。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆穿刺右手持针，针尖斜面与皮肤成20-30°角进入皮肤后再进入血管，穿刺成功后用2-3根胶布固定，以免脱针。
2-3-3 透析后护理 透析结束后，要特别注意內瘘是否通畅，若处理不当，可发生血肿或血栓，直接影响下次血透及血管的寿命。主要采用压迫止血法，拔针后先用创可贴贴在穿刺点上面，再用一块无菌纱布，折叠成3x2x 1cm大小的纱布块，按压在穿刺点上面，然后用透析专用绑带缠绕，压力大小以不渗血能触及震颤或听到血管杂音为宜，持续20-30分钟。一般患者30分钟后去除压迫的纱布块、绑带，2-3小时后去除创可贴 。对于凝血功能差的患者可适当延长压迫时间，压迫过紧或时间过长均有压闭、堵塞的危险。透析次日，用温水湿敷或浸泡內瘘侧手臂20-30分钟，2次/天，同时应用喜辽妥软膏涂于穿刺点及內瘘处，以软化穿刺点，延长內瘘使用寿命。
3 并发症的防治 ①出血：立即给予压迫止血，必要时打开创口，找出血点结扎止血；少量渗血可使用无菌棉球加压止血或用无菌敷料抽取2-3根纱线结扎穿刺针周围皮肤止血，在渗血处撒些白及粉、云南白药等。②內瘘血流量不足、血栓形成：24h內采用尿激酶等药物局部血管内注入溶栓治疗，如瘘管血栓形成也可采用带气囊的导管取栓术或行內瘘切开取栓再通术等治疗，避免透析过程中脱水过多、过快及低血压的发生。③感染：如局部出现红肿热痛，或严重发热寒战等，应严格无菌操作，注意个人卫生，保持局部清洁干燥，必要时禁止穿刺，手臂制动，给予抗生素抗感染治疗④血肿：穿刺时发生血肿，应确认穿刺针在血管内，如血肿不大，可在穿刺处用无菌棉球加压保护，迅速将血液引入体外循环血管通路管内以减轻血管内压力，一般可继续血透；如血肿明显继续增大，应立即拔针加压止血，另建静脉回路继续血透。⑤假性动脉瘤：一般待內瘘成熟后再使用，避免定点穿刺；如动脉瘤较小可用弹性绷带适当包扎，防止继续扩大，如动脉瘤大须行手术治疗。
4 健康宣教 ①指导患者养成每天自我检查动静脉內瘘的习惯，每天3次，早、中、晚，方法是将2-3个手指放在內瘘上面，能触及到血管震颤，也称“猫颤”，或者是将造瘘处放在耳旁，能听到打雷样声音，如果发现血管震颤音消失或减弱，应立即就医，以免延误 治疗。②指导患者注意饮食控制，严格限制摄水量，减少透析脱水量；根据血压调整降压药用量，因脱水过多或血压过低，易引起內瘘的闭塞。③适当活动造瘘手臂，定期行橡皮健身球活动，每日內瘘侧手臂捏橡皮健身球3-4次，每次持续15-20min，或用压脉带扎住內瘘侧手臂，使內瘘侧静脉适度扩张充盈，每日2-3次，每次5-10min。告之患者千万勿抠挖穿刺点形成的血痂，以免感染或引起出血。
5 小结
动静脉內瘘是透析患者接受血透的一个先决条件，內瘘通畅是血透正常运行的前提条件和保证，它存在安全、方便、使用寿命较长、并发症少等优点，因此广泛应用于临床中。而实践证明，动静脉內瘘是维持性血透患者的生命线，它不仅需护理人员精心护理，还需要患者的配合，对不同患者进行有针对性的宣教，使其了解更多內瘘知识，充分意识到自我保护的重要性，提高其依从性，科学有效地使用，才能延长內瘘使用寿命，提高患者生活质量，延长生命。
参考文献：
【1】梅长林.实用透析手册[M].第2版.北京：人民卫生出版社，2009:61.
【2】曲正平.中药塌渍结合TDP照射、按摩对內瘘成熟的影响[J].临床调护中医明间法，2013,21（6）：75-76.
论文作者:祝优林
论文发表刊物:《医师在线》2016年2月第3期
论文发表时间:2016/6/4
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