广西壮族自治区人民医院 一分院外科 广西南宁 530001
摘要：肝癌切除是目前认为唯一可能根治肝癌的治疗方法。选择正确的手术方式切除病灶，同时保留充足的功能肝组织，接受其他抗癌综合治疗，使病人能维持生命，减少术后并发症，获得较好的近、远期疗效，是外科医生在实施手术前必须思考的问题。
关键词：肝癌手术；切除；方式
肝癌是系统失调而引起特定的局部组织、器官细胞异常生长形成的疾病，分原发性和转移性两种。肝切除包括肝叶切除及肝段切除两类，根据肿瘤的大小、部位、有无门静脉或胆管瘤栓、肝硬化、肝硬化程度以及手术中对肝脏储备肝体积和残肝面积等能力的估计，选择不同的切除方式对肿瘤切除。并非所有的肝癌病人都有肝切除术的适应症，原发性肝癌多合并有慢性肝炎或肝硬化，使肝切除的范围受到很大限制，需要通过超声、CT、MPI等影像方法了解局部病变情况、肝储备情况，判断肿瘤可否切除。对部分不能切除的大肝癌，经肝动脉结扎或加栓塞、介入治疗、导向治疗后，病人的病灶明显缩小也可以进行二期手术切除。思考术式的选择，传统的做法是施行典型性广泛肝叶肝切除，即右则肝癌施行右半肝，左侧施行左半肝切除。接近或超过肝中线平面的右侧肝癌施行右三叶切除。小的左外段肝癌施行左外叶切除。近年来。由于早期定位诊断手段的进展，直径小于5cm的小肝癌如果包膜完整，为了尽可能地多保留些肝组织，可以不做广泛典型性肝切除，而改作局部非典型肝肿块剜除术。
肝癌外科治疗的背景 1888年Langenbuch为肝肿瘤者试行肝左叶切除术后，Luücke和Keen等相继于1891年成功完成了肝左叶切除术。20世纪50年代吴孟超等建立了肝外科的解剖基础，在切肝的技术上开创的肝门解剖法。60年代奠定了巨量肝切除的病理生理基础，规则性肝叶切除被认为肝癌外科必须遵循的原则。70年代AFP的测定使小肝癌的早期诊断成为可能。我国肝癌病人80%以上合并肝硬化，使规则性肝叶切除这一原则得到修正，采取局部切除代替传统的肝叶切除大大提高手术切除率。【1】肝门血流阻断法、半肝血流阻断法、无血切肝技术等，目前广泛采用。
1 根据Okamato提出的肝癌根治性切除标准，提出了把肝癌手术情况分为三类：病理性肝癌根治、临床根治、姑息切除，此外，还有淋巴结转移的肝癌切除。
1.1病理性根治 根据肝脏功能和肿瘤大小部位等情况选择。肿瘤与肝组织之间有明确纤维性包膜或小肝癌与正常肝组织之间虽无包膜但界限清楚，在切除的标本上未见任何癌卫星结节；血管或胆管无肿瘤侵犯，可以选择根治性肝切除。如：对单个肝癌受肿瘤破坏的肝组织少于30%；周围界限较清楚或有假包膜形成；无瘤侧肝脏明显有代偿和增大，达到全肝组织的50%以上；多发性肿瘤，肿瘤结节少于3个，局限在肝脏的一段或一叶等。
1.2 临床根治 界于病理切除与姑息切除之间；
1.3姑息性切除（非根治）已有明确的肝内外肿瘤转移或手术区有明确的肿瘤残余者可以考虑姑息性肝切除：如3-5个多发性肿瘤。超过半肝范围，多出局限性切除；位于肝中央区（肝中叶，即IV、V、Ⅷ段）肝癌，无瘤肝组织明显代偿性增大达全肝的50%以上【2】有些单位也实施过肝癌减体积手术治疗，也能在一定程度上延长患者寿命。合并有门脉癌栓的肝癌患者，在手术切除肿瘤的同时切开门脉取栓，也能有效地控制病程。
1.4有淋巴结转移的肝癌切除 肝门部位有淋巴结转移：如原发肝脏肿瘤可切除应作肿瘤切除，同时进行肝门部淋巴结清扫；淋巴结难以清扫时，术中行射消融或注射无水乙醇，术后进行放射性治疗。
1.5联合切除：肝切除+肺部转移瘤的联合切除：病人虽有远处转移，但原发病灶与继发病灶均能切除，也可以同时或分步进行手术切除治疗。肝切除+脾脏+食道贲门周围血管离断术：在原发性肝癌合并门静脉高压症伴有食道静脉曲张或明显脾脏肿大时，当病人肝功能较好，就可以施行。还有，周围脏器（结肠、胃、膈肌或右肾上腺等）受侵犯；原发肝脏肿瘤可切除+受侵犯脏器切除；远处脏器单发转移肿瘤（如单发肺转移）：原发肝癌切除+转移瘤切除术。
1．6 再切：根治性切除后，亚临床期反复或单个肺转移灶均可积极行再切。
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2 按解剖和手术方式分类
2.1规则性切除 是按照肝的流出与流入血管的分布做肝叶切除和肝段切除，又称解剖切除【3】，肿瘤外科必须遵循的原则，包括肝叶切除、肝段切除、联合切除、肝叶切除、半肝切除及肝三叶切除等。如：大肝癌、半肝、左或右三叶切除。
2.2 不规则性切除；包括肿瘤剜出术、楔形切除、梭形切除等，如小肝癌切除、外生型肝癌等。
2.3部分切除 有肝硬化的情况下，可选择局部切除，能提高手术切除率，明显减低手术死亡率。【4】合并中度肝硬化，一般能忍受左半肝切除。
2.4亚临床期复发再切除：肝癌根治性切除后一旦复发，在亚临床期复发及转移可以再切除。如：复发肿瘤为单个或局限再切除；肝门肝癌区再切除、癌栓切除无门静脉癌栓、无远处转移、肝功能正常再切除等。
2.5 肝癌的序贯切除（再切）无法根治性切除者，可以选缩小后切除。把不能切除的肝癌先做肝功能结扎加插管化疗、冷冻治疗、微波治疗、放射介入治疗、超声治疗和放射免疫治疗等综合治疗缩小肿瘤治疗至有切除可能则争取（二期）切除。如：肿瘤小至远离大脉管或手术较安全的程度；肿瘤坏死，形成包膜及肿瘤细胞活跃程度降低；余肝未见或较少播灶；无远处转移；肝功基本正常；child-A-B级。
3 按肝癌发生的部位思考切法
3.1大肝癌 如果肝功能良好，可作右三叶或左三叶切除，部分病人可惯序治疗后做二期切除。
3.2小肝癌 合并肝硬化的右叶小肝癌以局部切除代替肝叶切除，尽可能缩短或不用肝门阻断。肝门区肿瘤和位于肝实质中央时，手术难以切除，可选择经皮射频消融治疗（RFA），不仅损伤小，而且可以有效减低术后不良反应【5】，。
3.3肝癌切除的禁忌 半肝或半肝以上都属于禁忌。
4 肝癌治疗新观念
4.1肝癌的微创治疗 通过射频、微创、氩氖刀冷冻治疗、经动脉化疗栓塞（TACE）、r_刀、基因治疗等，左外叶或右叶前段较小的肿瘤可使用腹腔镜肝切除术【6】，也可以做消融疗法【7】。
4.2 新的手术器械和技术应用
4.2.1先进的凝固、切割、止血器械的应用包括CUSA、血管切割吻合器、Ligasure血管闭合系统等；
4.2.2 肝内多发癌灶行肿瘤切除+肿瘤射频治疗。
5 肝癌手术切除的难点
5.1难切性肝癌有：巨大癌或合并膈肌及邻近器官致密粘连、侵犯者、肝癌累及下腔静脉、门静脉主要分支或主干者、特殊部位肝癌：如尾状叶、肝中叶的肝癌；经过反复介入、放疗、局部治疗而致广泛致密粘连者。
6、切除时思考
6.1.1 左叶 病人合并有肝硬化时，考虑作左外叶、方叶和左肝切除；
6.1.2右叶 周边位置考虑楔形切除、中央表浅时，考虑梭形切除；如果位置较深，先切除肝实质，再作局部切除。
6.1.3肝门 顺着肿瘤的包膜剜除。
6.1.4 注意事项 一个正常肝的切除极量通常可到75%，甚至有达80%【8】，有利手术野显露的的切口为“人”字切口和反“L”形切口；减少余肝血流阻断时间时，先解剖出患侧入肝的血管，并选择性阻断后再行肝切除；灵活应用规则切、指折法、钳夹法；适当使用肝实质断离器械包括超声吸引刀、水射刀、水媒射频切割闭合器等。
7、肝移植
1963年Stayzl进行了第1例癌症的肝移植。但由于供肝有限，尚不能广泛开展，我国小肝癌切除生存率也较肝移植高。小肝癌行肝移植仍需慎重。
结束语
在肝癌治疗的历史上，以大肝癌规则性切除为特征导致了第一次飞跃；以小肝癌局部切除为代表导致的第二次飞跃；不能切除的肝癌缩小后再切除为目标成了第三次飞跃的可能，成为90年代肝癌手术的重要课题。【9】从病人的具体情况出发，全面思考选择手术切除方式，无论是对大、小肝癌的切除、或者是通过手术为术后各种综合治疗创造条件、以及对肝癌并发症的治疗所产生的影响越来越大。
参考文献：
[1]周信达。肝癌的外科治疗，医学理论与实践，1994年4卷第2期：1-2
[2]杨镇．图谱版普通外科学，人民出版社；北京，2011（1）：373
[3]常旭等，原发性肝癌的治疗，河南医科大学出版社，河南，1999（1）：16
[4]陆君．首席医师会诊临床疑难问题丛书普通外科卷，人民出版社，北京．2009（1）：324
[5]贺桌，药物与人，2014年5月第5期第27卷，263
[6]杨镇，肝脏外科学图解，上海科学技术出版社；上海，2009（1）：104
[7]黎介寿、吴孟超等，普通外科手术学，人民军医出版社，北京，2011（2）：603
[8]中国外科专家经验文集，沈阳出版社，沈阳，1993（1）：567
[9]汤钊猷，现代肿瘤学，上海医科大学出版社，上海，1993（1）：567
论文作者:黄捷
论文发表刊物:《健康世界》2015年4期
论文发表时间:2015/10/26
标签：肝癌论文; 肿瘤论文; 手术论文; 肝硬化论文; 包膜论文; 规则性论文; 局部论文; 《健康世界》2015年4期论文;