（沈联吉林干休所 吉林 吉林 132013）
【摘要】按照中国高血压防治指南的诊断标准，除外继发性、外源性等原因引起的高血压，确诊33例老年高血压。通过调整药物，尤其是加服利尿剂，进行个体化的治疗，控制依从性差的现象，纠正不良的生活行为方式及进行适度有氧运动等，经过6个月的药物治疗和家庭干预随访后，29例（87.8％）血压控制在140/90mmHg以下，其余4例（12.2％）控制在160/90mmHg以下，效果良好，未发现因联合用药而出现明显不良反应。
【关键词】老年高血压；个体化；治疗依从性差；家庭干预
【中图分类号】R49 【文献标识码】A 【文章编号】2095-1752（2017）17-0378-02
老年高血压指的是年龄大于65岁，血压值持续或非同日3次以上超过标准血压诊断标准，即收缩压140mmHg和（或）舒张压90mmHg者。其特征为：以收缩压升高为主，舒张压相对较低，脉压差增大；血压波动大，受季节、情绪、活动影响较大；并发症与合并症多。常见的原因有治疗依从性差、高钠饮食、向心性肥胖、胰岛素抵抗等。与其他高血压患者相比，老年高血压在治疗依从性差尤为显著，因此，加强老年高血压的家庭干预尤为重要。对于军队干休所内的老年高血压患者，由掌握一定老年病知识的干休所医务人员对其积极的进行家庭干预，会取得更加显著的降压效果。笔者对居住在吉林地区某军队干休所院内的33例老年高血压患者，采取了积极的家庭干预，取得了显著的降压效果，现分析如下。
1.临床资料
1.1 病例选择
依据中国高血压防治指南（2010年修订版）的诊断标准，经体系医院确诊为老年性高血压患者33例，高血压病史均在15年以上，经联合使用2种或以上抗高血压药，在药量增加至最大耐受剂量治疗一个月后，血压仍≥140/90mmHg的老年高血压患者，临床和相关的理化检查排除了继发性高血压。
1.2 一般资料
所有病例均为2012年-2015年体系医院确诊。年龄82～95岁，平均年龄89.6岁，男30例，女3例，病程15～32年。收缩压140～210mmHg,舒张压90～110mmHg，平均180（±12）/105（±6）mmHg，有家族史者25例（75.7％），肥胖BMI≥25kg/㎡者13例（39.4％），高脂血症17例（51.5％），糖尿病7例（21.2％），冠心病21例（63.6％），有吸烟史19例（57.6％），饮酒史25例（75.8％）。
2.干预措施
2.1 药物治疗根据患者既往史，给予个体化抗高血压药物治疗，治疗方案遵从中国高血压防治指南（2010年修订版），确定的用药原则，通常从利尿剂开始，配合使用钙离子拮抗剂、血管紧张素转换酶抑制剂或血管紧张素受体拮抗剂、β受体阻滞剂，给予2种或以上的抗高血压药物联合治疗，尽量使用长效制剂，1～2周调整一次用药品种及剂量，直到血压达到满意的控制。以上措施由干休所医务人员全程督导。
2.2 监控血压通常情况下，血压昼夜节律变化为凌晨1:00～2:00时处于低谷，之后呈上升趋势，在上午6:00～8:00达到第一峰值，下午17:00～19:00出现第二峰值，之后开始缓慢下降。所以，24h动态血压监测曲线呈双峰一谷现象。因此，应进行动态血压监测，了解血压峰值情况，以指导用药。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆方法：采用柯氏音/袖带法测量血压，单位以毫米汞柱（mmHg）为单位。患者每日两次测量，时间为8:00～9:00，17:00～18:00两个时段，并做好详细记录。
2.3 家庭干预
2.3.1提高患者依从性在原发性高血压的治疗中，有2/3的老年高血压可归为治疗依从性差。本组治疗依从性差者21例，占63.6％，其表现为：部分患者服药不正规，血压下降就自行减药或停药；不能接受价格相对较高的中长效药物的治疗；个别患者由于药物的副作用（如部分患者服用血管紧张素抑制剂所致的干咳等）而自行停药。所以在干预过程中，积极的寻找患者依从性差的原因，并让患者真正了解高血压正规化治疗的临床意义。利用军队干休所老干部居住相对集中这一特点，随时督促患者服药，尤其针对依从性差的患者，及时发现并予以督促起到了良好的作用。同时让患者家属了解药物的治疗作用、不良反应及注意事项，密切配合医务人员做好督导工作。
2.3.2宣传健康生活方式，纠正不良生活习惯。定期开展有关高血压的健康教育讲座，尤其是针对老年高血压患者，健康教育至关重要。教育内容包括：长期保持合理饮食，均衡营养，合理膳食结构。尽量使用植物油，不吃肥肉和动物内脏，每人每日瘦肉不超过100g，适量增加摄入豆制品、鱼类、奶类。本组高钠饮食者高达18例（54.5%），这与北方居民饮食习惯相符。WHO建议健康成人每日食盐量≤6g，对于老年高血压病人摄盐量每日应≤5g，教育患者及家属应减少钠盐摄入，不吃或少吃腌酱制品，烹调时不用或少用含盐量高的酱油。坚决戒烟，严格限制饮酒。家人和周围人员对戒烟者予以理解、支持、配合很重要。过量饮酒对身体有害，可增加高血压的发生率，老年高血压患者可在医务人员督导下适量饮用红酒。心理因素的改善可以辅助治疗老年高血压，通过改变认知评价、适当的释怒等措施，帮助患者克服孤独、焦虑、情绪，保持心理平衡。通过有效的健康宣教，高盐饮食者全部食盐量≤5g，7例体重降至正常（BMI≤24kg/㎡），长期嗜酒者均减少饮酒量（饮酒的酒精量≤25g/日），成功戒烟者15例，4例未能戒烟者也减少了吸烟的量。
2.3.3运动指导方案坚持适量运动：根据自身情况进行合适的体力运动，如太极拳、气功、散步，每周3～5次，每次30min，运动强度以能耐受为准，参考心率=170-年龄（岁数）。本组患者平均年龄89.6岁，运动时需在医务人员或是家人的陪伴下进行，并且要注意不要过分低头、弯腰后仰、使劲憋气、紧张用力，以免引起脑部充血，同时还要防止跌倒。运动量应结合病人的基础心律，运动时的血压变化和自觉症状来选择，如果运动后感到疲劳、乏力甚至出现心慌、气短等，表示运动量偏大，应重新评估健康状况，适时调整运动方式及运动量。
2.4 检测项目用利尿剂当时、3个月后、6个月，检测肝功能、血脂、血糖、血肌酐、血尿素氮、血尿酸，检查当时与半年后的超声心动图。
2.5 随访所有患者均在军队干休所集中居住，定期跟踪随访，随访时间≥6个月，积极寻找患者血压控制不达标的原因，及时调整治疗方案，积极的家庭干预，直至血压得到良好的控制。
3.结果
通过调整降压药物，配合积极的家庭干预——提高患者服药依从性及纠正不良的生活行为习惯，心理干预及适当运动等措施，血压控制良好。33例患者中血压控制在140/90mmHg以下29例（87.8%），余4例控制在160/90mmHg以下，该4例年龄均在85岁以上；没有发现因联合用药而引起明显不良反应。通过积极的家庭干预，8例体重降到正常（BMI≤24kg/㎡），长期嗜酒者均减少了饮酒量，成功戒烟者15例（79%），未能戒烟者较之前明显减少了吸烟量，全部病例在参与干预期均增加了有氧运动。
4.讨论
通过家庭干预结果分析，老年高血压要能够有效地得到控制，应从如下几方面加以注意：（1）提高患者的治疗依从性，协助患者养成良好的生活方式。（2）提高患者的认知程度，让患者掌握正在服用的抗高血压药物的治疗机制及其副作用，根据自身病情需要采取个性化的治疗方案。（3）合理选择治疗方案，利尿剂为老年高血压首选，配合使用钙离子拮抗剂、血管紧张素转换酶抑制剂或血管紧张素受体拮抗剂、β受体阻滞剂。尽量使用长效制剂，避免血压波动。（4）心理因素很重要，增强患者战胜高血压的信心、决心与恒心，减少精神压力，保持心理平衡。
论文作者:张少兵,庄涛
论文发表刊物:《医药前沿》2017年6月第17期
论文发表时间:2017/6/27
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