1.南昌大学第二附属医院甲状腺外科 江西南昌 330006 2. 永丰县人民医院普外科 江西永丰 331500
【摘要】 目的 125I粒子联合手术治疗甲状腺癌的可行性、安全性及短期疗效。方法 对由病理证实的10例甲状腺癌患者，在术中或术后植入125I放射粒子进行治疗。结果 9例甲状腺乳头状癌患者在根治性清扫术中植入125I放射粒子治疗后，其残留淋巴结最大直径7例出现缩小，2例无变化，局部控制有效率：77．78％(7／9)。1例未分化癌患者姑息性切除后植入125I粒子，肿瘤缩小得以再次行根治性切除，术后再行外放射治疗。结论 125I粒子联合手术治疗甲状腺癌方法简单、疗效可靠、安全性高，是提高病变局部控制率的有效方法。
【关键词】甲状腺癌；根治性淋巴结清扫术； 125I放射粒子；近距离放射治疗；
【Abstract】 Objective To investigate the combined treatment technological feasibility，safety ,efficacy with interstitial implantation of 125I radioactive seeds and operation for thyroid carcinoma．Methods From 2015 to 2018, We implanted 125I radioactive seeds after radical neck dissection in 9 cases of papillary thyroid carcinoma patients．CT-guided 125I radioactive seed implantation was performed in 1 case of thyroid undifferentiated carcinoma patient. Results The local effective control rates of the cervical lymph node metastasis at 24 months after the treatment were 77．78％ (7／9) in 9 case of papillary thyroid carcinoma patients．Tumors shrink in one patient with thyroid undifferentiated carcinoma after 125I radioactive seed implantation, eventually,the tumor was completely resected. Conclusion For the treatment of thyroid carcinoma, 125I radioactive seed implantation is technically simple and clinically safe with reliable curative effect；this treatment is very effective in improving local tumor control rate.
【Keywords】thyroid carcinoma;radical neck dissection; 125I radioactive seed; brachytherapy;
放射性粒子植入人体内近距离照射杀伤肿瘤组织以其局部控制率高、并发症发病率低而显示了其广阔的应用前景［1-4］,目前已被广泛应用于脑瘤、肺癌、前列腺癌、头颈部癌等恶性肿瘤的治疗。我院于2015年1月-2018年1月期间行手术联合放射性粒子125I治疗甲状腺癌患者l0例，现报道如下。
1 材料与方法
1.1 材料
1.1.1 临床资料 2015-2018期间我科行125I粒子植入治疗的甲状腺乳头状癌9例，未分化癌1例，平均61岁，男性2例，女性8例。
1.1.2 仪器设备 18G粒子植入针和植入枪，日本进口；计算机三维治疗计划系统（TPS）和质量验证系统，北京航天科技有限公司。
1.1.3 125I放射粒子 半衰期59.41d，放射活度33.3MBq，源强0.6 mCi原子高科股份有限公司。
1.2 方法
1.2.1 术前准备 完善术前检查，采集CT影像输入计算机三维治疗计划系统（TPS），确定靶区范围及处方剂量，设计个体化方案，确定粒子植入位置、方向及数目。所有病例经术中冰冻病理学证实并明确适应证。植入方式分为术中即刻植入、术后彩超或CT引导下经皮穿刺植入。
术中放射性粒子即刻植入:术前常规行影像学检查，确定颈部肿大淋巴结分布范围，根据术中快速冰冻病理结果决定行单侧腺叶或全部切除甲状腺，再行II、III、IV、V、VI区淋巴清扫，确切止血后在锁骨下静脉与颈内静脉汇合区沿锁骨下静脉走行均匀植入125I粒子3-4枚，间隔1-2cm；放置粒子时注意：避免放置在喉返神经、迷走神经及甲状旁腺旁，同时保持放射源呈直线排列，相互交织平行且等距离；为防止植入的粒子由于体位改变时发生移位，在植入的粒子表面覆盖明胶海绵，支撑防止移位。
术后放射性粒子植入：行肿瘤姑息性切除的患者予以术后粒子植入，术后粒子植入于术后两周切口完全愈合后进行，经皮肤穿刺完成，结合术中所采图象范围于相应皮肤处标记后以数码相机摄图。
立体图像采集，来自患者肿瘤的CT影像资料，按照顺序排列。CT图像每一层必须清晰显示肿瘤及其周围的重要脏器。
1.2.2 术后处理 做好粒子使用记录，术后即刻CT扫描，层厚2mm，观察有无粒子移位，并行TPS质量验证。术后观察术区有无疼痛、出血、瘙痒及溃烂等不良反应，监测患者神经症状。予以预防感染治疗、止血等对症治疗并予以左旋甲状腺素片替代治疗。
1.2.3 疗效观察及生存分析 定期复查甲状腺功能测定，根据甲状腺功能情况调整左旋甲状腺素片药物用量。术后3个月行增强CT复查，以后每半年行增强CT复查并甲状腺激素及甲状腺球蛋白检查，比较肿瘤最大直径变化，观察残留淋巴结数目及大小变化。结合患者体征变化，按照WHO疗效评价标准，分为完全缓解（CR）、部分缓解（PR）、无变化（NC）和进展（PD）。有效率（RR）为CR＋PR。
结果 本组9例病人手术均顺利完成，1例未分化癌患者行姑息性手术切除后再行放射粒子植入，3个月后肿瘤缩小后行根治性切除，其后再行外放疗，目前所有患者随访均健在。所有患者术后未发生气管和神经损伤，亦无出血、感染及淋巴漏等并发症。手术后3～6月有2例病人颈部皮肤出现不同程度色素沉着的放射性炎症。经颈部摄片证实放射性粒子的位置无变化。术后3～24个月CT复查，检查结果提示残余淋巴结数量无变化，但最大淋巴结直径缩小，结果见表1。7例部分缓解(PR)，2例无变化(NC)，局部控制率为77．78％。随访20～24个月，目前病人全部存活并持续随访中。
讨论 放射性粒子植入人体内近距离照射杀伤肿瘤组织在国内临床治疗逐渐应用[5-8]。它具有靶准、量大而直接，可大大改善肿瘤患者的治疗效果。甲状腺癌根治性清扫术中，当转移性肿大淋巴结侵犯锁骨下静脉后，由于锁骨的阻挡影响，造成该区域淋巴结往往难以清扫完全而造成部分肿大淋巴结残留，强行清扫常引起锁骨下静脉破裂造成术中大出血，且非常容易引起淋巴漏的发生。而在术中采用I125粒子植入治疗甲状腺癌，可缩小手术的解剖范围，从而避免盲目地大量清扫脂肪组织，减轻手术创伤和对正常组织的干扰，扩大手术的治疗范围。患者术后恢复快，也不容易出现淋巴漏等较严重并发症。在姑息性治疗的未分化癌患者，也可使肿瘤得到较好的控制，增加再次手术切除的机会。本组1例未分化癌患者在行姑息性切除术后植入125I粒子治疗后肿瘤明显缩小，其后再次行手术根治性切除，术后再行外放疗，目前所有患者随访20～24个月均存活。本组10例患者术后近期疗效较好，未发生明显的放疗毒副作用，证明本法不失为有效的治疗方法。
综上所述，我们认为125I粒子植入组织间近距离放射治疗甲状腺癌的近期疗效是肯定的，其长期的疗效有待进一步追踪。采用放射性I125粒子局部植入技术具有安全、微创及并发症发生率低的特点，是综合治疗甲状腺癌的较有效手段之一。本方法可行、安全，具有较好的治疗应用前景。
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论文作者:杨春江 陈镇新 余磊涛 涂群飞
论文发表刊物:《临床医学教育》2018年9期
论文发表时间:2018/10/19
标签：粒子论文; 术后论文; 患者论文; 淋巴结论文; 肿瘤论文; 放射性论文; 疗效论文; 《临床医学教育》2018年9期论文;