贵州医科大学第二附属医院
摘要：目的 总结血液灌流（HP）联合CRRT治疗百草枯中毒的护理体会。方法 对5例百草枯中毒患者应用血液灌流（HP）联合CRRT进行治疗和护理。结果 接受治疗的5例百草枯中毒患者死亡1例，死于肺纤维化呼吸衰竭，3例治愈出院，1例因经济问题自请出院，平均住院时间15天。结论 早期床旁HP联合CRRT治疗百草枯中毒患者，足量、适当疗程糖皮质激素及抗氧化治疗是救治百草枯中毒的有效方法之一，在治疗中通过正确的护理及准确娴熟的操作方法，百草枯中毒病人的治愈率得到提高。
关键词：百草枯中毒；血液灌流；CRRT；护理
百草枯又名克无踪，俗名“一扫光”，是一种应用广泛，毒性较高的农业除草剂。中毒后主要损害肺和肾脏，表现为急性肺泡炎，急性呼吸窘迫综合征，迅速发展的肺间质纤维化、肾小管坏死、多器官功能衰竭，病死率极高【1】。CRRT是指一系列体外血液净化治疗技术。血液灌流（HP）是借助体外循环将血液引入装有固态吸附剂的灌流器中，从而清除某些外源性或内源性毒素，并将净化了的血液回输体内的一种治疗方法【2】。我科2012～2014年共收治5例百草枯中毒患者，经早期HP联合CRRT治疗。现报道如下。
1.资料与方法
1.1 一般资料 百草枯中毒患者5例均进行了床旁HP联合CRRT及足量、适当疗程糖皮质激素及抗氧化治疗，男病人4例，女病人1例，年龄28～44岁，4例误服，1例为自服。发病至我院就诊时间4h～1d。所有百草枯中毒患者均以腹痛、恶心、呕吐等消化道症状为首发症状，表现为唇、舌、咽喉部灼痛、恶心、呕吐深绿色液体，上腹部隐痛、头晕。
1.2 治疗方法
1.2.1 入科后及时给予股静脉置管，行床旁HP联合CRRT治疗。使用金宝连续性血液净化串联灌流器治疗，术中根据患者凝血功能应用抗凝剂，采用股静脉置管穿刺置管，血流量150～200ml/min，灌流时间2～2.5h，每天一次，重复治疗3～5天。血液灌流结束后继续给予连续性血液净化治疗12～24小时不等。
1.2.2 所有患者来我院均已进行洗胃，迅速建立静脉通路，应用大剂量激素冲击疗法（甲基强的松龙80mg每8h一次静脉注射），维生素C、维生素E、还原型谷胱甘肽等药物抗氧化治疗。当患者氧分压<40mmHg或出现ARDS时采用氧气吸入或呼吸末正压给氧治疗【1】。
1.2.3 动态监测血气分析、电解质、肝肾功能、心肌酶及凝血四项、血常规、血糖变化、定期复查胸片。
2 护理
2.1 HP联合CRRT治疗的护理
2.1.1物品准备 金宝连续性血液净化治疗仪（型号：prismaflex）、一次性血液灌流器（型号：丽珠树脂型HA230）、一次性连续性血液净化治疗套件（型号：ST100）、置换液（标准配方A组：一次性3L袋加入生理盐水3000ml、灭菌用水750ml、5%葡萄糖溶液250ml、10%葡萄糖酸钙溶液20ml、25%硫酸镁溶液3.2ml、10%氯化钾溶液10ml，B组：5%碳酸氢钠溶液250ml）、预冲液（灌流器：5%葡萄糖溶液500ml1瓶、生理盐水500ml7瓶、普通肝素（12500u）2支。一次性连续性血液净化治疗套件：生理盐水500ml3瓶、生理盐水48ml加肝素（12500u）1支）。
2.1.2行床旁HP联合CRRT治疗前准备
（1）预冲血液灌流器，先用5%葡萄糖溶液500ml1瓶预冲，轻拍转动碳肾，排除气泡，作用是使碳颗粒吸附后充分饱和。再用加有1支肝素（12500 u）的生理盐水2500ml预冲。最后用加有1支肝素（12500 u）的生理盐水500ml1瓶预冲，完毕后，浸泡30分钟。
（2）安装CRRT机套件，用1000ml生理盐水预冲。
（3）把灌流器与CRRT机套件串联，再用1瓶生理盐水手动预冲。
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（4）全身肝素化。肝素首剂15～25u/kg，肝素持续量10～15u/kg/h。将管路动、静脉端连接患者开始引血治疗，同时将输液泵上的肝素给予首剂静推，然后按每小时所需维持量泵入。
2.1.3治疗时的护理 5例患者均采用HP联合CRRT治疗。每次灌流2～2.5h，灌流完毕继续连续性血液净化治疗12～24小时。
2.1.3.1治疗前30分钟密切观察患者生命体征，特别是注意观察患者血压，如发生低血压及时通知医生采取措施，如血压仍不能纠正，立即终止治疗。
2.1.3.2血液净化治疗中持续心电监护、血压、血氧饱和度监测。
2.1.3.3灌流过程中要预防凝血血栓堵塞，密切观察灌流器中的血液颜色的变化及仪器报警的情况。
2.1.3.4密切观察置管部位，局部有无出血、血肿的发生，观察患者凝血四项，根据凝血功能调整肝素用量。
2.1.4加强监护，防止并发症的发生。监测生命体征、凝血四项、血气分析、肝肾功能、电解质、血常规、血糖，如有异常及时报告医生处理。防止低血压、心律失常、局部出血、血肿等并发症的发生。
2.2呼吸道的护理 肺是百草枯中毒的靶细胞。进入人体的百草枯被组织细胞摄取后在肺内产生氧自由基，造成细胞膜脂质氧化，破坏细胞结构引起细胞肿胀、变性、坏死，进而导致肺内出血、肺水肿、透明膜变性或纤维细胞增生【3】。高浓度氧气吸入可增加活性氧形成，加重肺组织损害，一般限制氧气吸入，在动脉氧分压在40mmHg时，才可以给予低浓度氧吸入或出现ARDS时采用呼吸末正压给氧治疗。
2.3 消化道护理 百草枯具有较强的腐蚀性，口服中毒的患者口腔、舌部、食管和胃黏膜因腐蚀造成充血、溃疡、渗血、疼痛，严重时可致穿孔，部分患者可出现瘢痕性狭窄。有上消化道出血患者，可口服凝血酶、去甲肾上腺素、冰盐水止血【4】。患者有口腔黏膜损伤，需要加强口腔护理，给予生理盐水漱口保持口腔清洁，也可以给予康复新液含漱促进口腔创面愈合。患者发病后暂禁食，第3～5天后遵医嘱进少量流质饮食。
2.4基础护理 卧床患者给予每两小时翻身、拍背，每日给予面部清洁及全身皮肤擦浴，定时观察大小便，根据病人需要及时递送便盆。
2.5心理护理 加强患者心理护理，对于悲观患者要取得家属支持，增加患者生存的自信心，促使患者早日融入社会，对于悲观厌世的患者，患者会表现为情绪不稳定，不配合治疗，我们要多与患者沟通，耐心劝导，指导患者家属正确面对患者的行为，共同做好患者的思想工作。HP联合CRRT治疗医疗费比较高，很多贫困的家庭承担不起高昂的医药费，需要我们多给予关注，并向社会各部门呼吁，取得多方面支持，给予二次经济补偿，让患者能顺利完成治疗。
3结果
接受治疗的5例百草枯中毒患者死亡1例，死于肺纤维化呼吸衰竭，1例因经济问题自请出院，3例治愈出院，随访均无不适。平均住院时间15天。
讨论
早期进行床旁HP联合CRRT治疗清除已吸收入血的百草枯是提高生存率的关键。误服百草枯后，2h血药浓度即达峰值，15～20h后百草枯与血浆蛋白结合达到饱和，游离的百草枯不同程度蓄积于肺及其他组织。血液灌流通过吸附作用清除与蛋白结合的毒物及一部分游离毒物，在救治百草枯中毒中有较肯定的疗效【5】，连续性血液净化治疗主要是通过连续、缓慢、等渗地清除水分和溶质，清除和吸附大量炎性介质和内毒素等毒性物质，纠正酸碱失衡和水电解质紊乱，改善内环境，利于患者血流动力学的稳定。因此，早期进行HP联合CRRT治疗既能清除与蛋白结合的毒物，也能很好地清除游离毒物，达到最大限度地清除血液中毒物的作用。目前对口服百草枯中毒患者，无特别有效的治疗措施，缺乏特异性的解毒药。百草枯中毒患者早期就诊，彻底洗胃，同时服用吸附剂及导泻剂阻止毒物吸收，尽早进行床旁HP联合CRRT治疗及其他综合治疗措施，给予高效优质的护理，能显著提高急性百草枯中毒患者抢救成功率。
参考文献：
【1】孟宪英，王洪波，蔡丽娟.血液灌流联合血液透析救治百草枯中毒体会.中国实用医药2012，2（5）：52～53.
【2】 陈 珠.实用内科学【M】.11版.北京：人民出版社，2001.
【3】杨晓敏，刘高生，任建生主编.实用中毒手册【M】.成都：四川科学技术出版社，1997：114～115.
【4】饶春燕.血液灌流联合血液透析治疗急性百草枯中毒的护理.临床护理杂志2009.8（4）：23.
【5】 王素德，丁超，胡晓华，等.血液灌流救治百草枯的临床观察[J].中华内科学杂志，2004，43（7）：537～538.
论文作者:李春霞,罗海丽,张丽,刘凌
论文发表刊物:《健康世界》2015年10期供稿
论文发表时间:2016/1/18
标签：百草论文; 患者论文; 血液论文; 肝素论文; 生理盐水论文; 连续性论文; 溶液论文; 《健康世界》2015年10期供稿论文;