椎体粉碎性骨折的法医学鉴定
陈友林1贝学清2
1.广东谨正司法鉴定中心，广东 肇庆 526000；2.广西梧州市中正司法鉴定所，广西 梧州 543001
摘 要 ：在法医临床司法鉴定实践之中椎体粉碎性骨折的判定经常出现争议。面对这种情况，文中以两个案例为依据，就椎体粉碎性骨折中是以损伤当时的椎管骨性占位，还是后遗椎管内占位的判定进行探讨。
关键词 ：法医临床；椎体；粉碎性骨折；伤残程度
椎体粉碎性骨折(Comminuted fracture of vertebral body)[1]，在法医临床司法鉴定实践中并不少见，在应用《人体损伤致残程度分级》进行伤残程度鉴定中，由于椎管内是否骨性占位作为判定九级和十级的分水岭，故其常引争议。而在使用《分级》5.9.6.1)“一椎体粉碎性骨折，且椎管骨性占位”，是以损伤当时的椎管骨性占位，还是后遗椎管内占位也常引起争议。为此通过以下2个案例，谈谈笔者的看法。
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一、案例
(一)简要案情
案例1.邹某，女性，43岁，2017年6月11日因交通事故致胸腰段损伤，到当地县医院以“外伤致腰部疼痛伴活动受限2小时”入院，专科检查“脊柱稍后突畸形，腰背部见挫伤痕，局部皮肤擦伤，第二腰椎处压痛明显，叩击痛阳性；双下肢肌力五级-，肌张力正常，双下肢末梢血运好，感觉稍麻木。腰椎CT示：第2腰椎压缩性并椎管狭窄”。2017年6月12日行“后路腰椎切开复位、钉棒系统内固定术”。诊断：第2腰椎压缩性骨折并骨性椎管狭窄。2017年6月22日好转出院。于2017年9月20日先到A所进行伤残程度鉴定，其鉴定意见为L2椎体粉碎性骨折、椎管内骨性占位构成九级伤残。
于2018年3月20到本所重新鉴定，检验见：腰背部正中见一长11cm手术瘢痕，腰部活动受限。余(-)。阅片：2017年6月11日腰椎CT片：L2椎体粉碎性骨折，见多条骨折线，后部骨碎片明显突入椎管，骨性椎管狭窄。2017年08月10日腰椎CT片示：L1-3椎体哈氏棒内固定术后，椎管内未见占位，内固定物在位。鉴定意见：邹某腰2椎体粉碎性骨折行手术治疗后构成十级伤残。
案例2.周某，男性，65岁，2017年08月02日在某乡村道路被摩托车撞倒，到某市中医院以“车祸致腰痛2小时”入院，专科情况“腰椎生理曲度变直，相当于腰1椎体棘突压痛，椎旁轻压痛。双下肢支腿抬高试验阴性。右下肢肌力4级。左下肢定位觉查不出。2017-08-02腰椎DR及CT示腰1椎体爆裂性骨折，椎管狭窄，硬膜囊受压”，于2017年08月11日行腰1椎体爆裂性骨折切开复位、椎弓根钉棒系统内固定术，诊断：腰1椎体爆裂性骨折。于2017年08月26日好转出院。于2018年1月30日到B所进行伤残程度鉴定，鉴定意见为腰1椎体爆裂性、粉碎性骨折，伴椎管占位构成九级伤残。
于2018年6月10日到本所重新鉴定，检验见：腰部活动受限。腰背部见一纵行手术疤痕，左下肢两点定位觉距离较右侧短。余(-)。神经诱发电位示：左下肢感觉神经纤维传导速度减慢、波幅减低。阅片：2017年08月02日CT片示：L2椎体变扁，见多条骨折线，后部见不规则的骨碎片分离、突入椎管，骨性椎管狭窄。2017年12月10日CT片示：T12-L2椎体哈氏棒内固定术后，见后部骨碎片向椎管突入。鉴定意见：周某腰1椎体爆裂性、粉碎性骨折，椎管内骨性占位构成九级伤残。
二、讨论
(一)椎体粉碎性骨折的发生机制
《人体损伤致残程度分级》涉及“一椎体粉碎性骨折”为鉴定依据的条款仅有2条，分别是5.9.6.1)“一椎体粉碎性骨折，椎管内骨性占位”和5.10.6.2)“一椎体压缩性骨折(压缩程度达1/3)或者粉碎性骨折；一椎体骨折经手术治疗后”，两者区别主要在于是否伴椎管内骨性占位。从解剖结构上，骨性椎管是组成脊髓腔的骨性结构，具有保护脊髓的作用，然而椎管内骨性占位可以压迫硬脊膜，进而压迫相应节段的脊髓，从而引起出现相应的神经系统症状和体征[4]。
(二)椎体粉碎性骨折的判定
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案例1、案例2受伤当时均存在不同程度的神经
椎体粉碎性骨折，分为4种情况：①椎体两处或两处以上骨折累及中柱(如骨折线累及椎体后缘)，但椎管仍保持完整，未见椎管前壁完整性遭到破坏及椎管骨性占位的影像学特征；②椎体骨折累及中柱达椎体后缘，椎管前壁完整性遭到破坏，有骨碎片突入椎管内及硬脊膜囊造成压迫，可造成相应脊髓损伤或存在脊髓损伤风险；③椎体两处及两处以上骨折，以中柱损伤为主，累及后柱，此类情形少见；④骨折仅发生于椎体前柱(累及中柱的影像学证据不足)，确证有两条以上骨折线(如形成“T”形或“Y”形骨折线)并造成椎体(前柱)碎裂呈3块以上，可视为椎体粉碎性骨折的一种特殊情形[3]。即：椎体骨折只要满足上述四种情况之一，就符合椎体粉碎性骨折的影像学判定标准。显然，①和③的情形是不存在椎管骨性狭窄、占位的，只有②和④的情形可能会使椎管内骨性占位，而案例1、案例2的椎体粉碎性骨折都满足上述的第二种情形。因此，使用《人体损伤致残程度分级》5.9.6.1)“一椎体粉碎性骨折，椎管内骨性占位”，其骨折的情形必然属于上述的②和④二种情形。
脊柱爆裂性骨折于1963年Holdsworth首先提出，又叫椎体粉碎性骨折。它是在纵向多能量冲击载荷作用下，并带过曲性、髓核经受累椎间盘、下终板疝入椎体，使其内压急骤升高的椎体四方爆裂[2]。常见于高坠伤、砸伤及交通事故损伤。
(三)一椎体粉碎性骨折在使用《人体损伤致残程度分级》具体条款的把握
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症状和体征，区别在于案例1恢复后并无遗留神经症状和体征，复查CT片示椎管内未见占位，而案例2恢复后遗留左下肢感觉神经纤维传导速度减慢、波幅减低，复查CT片示椎体后部骨碎片向椎管突入。
综上，笔者认为：“一椎体粉碎性骨折，椎管内骨性占位”，其椎管内骨性占位应为永久性遗留，这才符合伤残的定义。在法医临床鉴定实践中应以审阅影像学检查片遗留永久骨性占位为主，结合损伤当时和后遗症状或体征，综合进行判定。
参考文献
[1] SaraN.Raiser，AlanP.Alfano.10-Orthoses for Osteoporosis[M].Elsevier Inc，2019-01-24.
[2] 王日武.59例椎体粉碎性骨折的X线表现分析[J].运用放射技术杂志，2002(3)：68-69.
[3] 司法部司法鉴定管理局.《人体损伤致残程度分级》适用指南[M].法律出版社，2016，08：259-260.
[4] 陈仲伟.关于脊柱椎体压缩性、粉碎性骨折伤残评定的建议[C].中国法医学会法医临床学学术研讨会论文集.中国法医学会，2005.2.
中图分类号 ：D
文献标识码： B
文章编号： 2095-4379-(2019)04-0174-02
作者简介 ：陈友林(1987-)，男，汉族，本科，广东谨正司法鉴定中心，法医师，主要从事法医病理、法医临床司法鉴定工作。
标签：法医临床论文; 椎体论文; 粉碎性骨折论文; 伤残程度论文; 广东谨正司法鉴定中心论文; 广西梧州市中正司法鉴定所论文;