四川大学华西第二医院急诊科
摘要：综述国内外急诊常用的急危重症评分分诊系统，常用分诊系统在儿科急诊分诊中的运用及研究进展。
关键词：急诊；分诊；儿科急诊
儿童医院的急诊科变得越来越拥挤，每日接诊上千患儿，年就诊量数以万计，在如此大的儿科病人流量中，急诊预检分诊工作尤为重要。分诊是急救护理工作的一部分，儿科急诊病人往往病情重、病情复杂、病情变化快且不能自述，家属紧张焦虑，总是希望立即得到诊治。急诊分诊工作是救治患者的首要环节，是用科学的方法将患者进行分类，迅速识别急危重病人，使之得到及时救治，以减少其死亡或致残[1]。同时，通过预检分诊将患儿病情评估后分类，可以建立患儿就诊的优先顺序，让急诊资源得到充分利用，提高急诊工作人员的工作效率，保障急救医疗安全和质量。目前在欧洲、美国、加拿大、澳大利亚及中国香港区，急诊科均有完善的分诊制度与分诊评估系统。而我国综合医院关于成人的分诊评估系统尚未统一，关于儿童的分诊病情评估系统更为薄弱。本文对目前国内外急诊中常用的危重症病情评价系统及其在儿科急诊分诊中运用研究现状及进展综述如下。
1国内外常用的急危重症评分分诊系统
1.1早期预警评分和改良后早期预警评分系统（EWS）和改良后早期预警评分系统（MEWS）早期预警评分（EWS）系统是由英国“风险患者应急小组”于20世纪90年代提出的评价潜在危重患者病情的方法，后经改良形成改良早期预警评分系统（MEWS）。医务人员运用MEWS对患者心率、收缩压、呼吸频率、体温和意识等生理指标进行评定和打分，对根据分值制定不同级别的医疗处理干预原则，分值达到一定标准提示患者达到“危重症”水平时，必须尽快进行更积极的医疗处置。MEMS体系因其评分方法简单易行，对预后的判断准确率高，受到了国外医学界的广泛认可，成为世界上主要的疾病评分系统之一。
1.2曼切斯特分诊系统Manchester Triage System（MTS）1898年，来自英国ED的医护人员成立研究小曼彻斯特郡所有医院的ED管理，20世纪90年代初应用于英格兰，在英国国家卫生服务委托公司（the National Health Service Trusts）的监督下成功应用并得以迅速推广[2]。MTS的关键环节是，护士以采集到病人客观资料的具体数值为依据，并结合其主诉进行病情分级。它包含5个层级。①最高层级代表最危重病人，随时可能有生命危险，需要得到立即救治，此层级纳入红色级。②紧急情况为橙色级，代表病人10 分钟内需得到救治。③次紧急情况为黄色级，代表病人1 h内需得到救治。④一般情况为绿色级，代表病人2 h内需得到救治。⑤其他情况为蓝色级，代表病人4 h内需得到救治，这类病人常被建议到门诊各类专科就诊[2]。
1.3 急性生理和慢性健康状况评分（acute physiology and chronic health evaluations）APACHEII评分体系是目前认为对急诊危重患者预后判断最为权威和广泛应用的评价体系，其可客观和准确地反应患者的病情和预测其生存预后水平[3]。自APACHII评分系统问世以来，便以其简便和可靠的特点倍受医学界的认可。APACHE II评分是急性生理评分、年龄评分、慢性健康评分之和，最高分值71分。急性生理评分包括：体温、血压、心率、呼吸频率、氧合、动脉血氧、血钠、血钾、血肌酐、血球压积、白细胞计数、格拉斯哥昏迷评分、血HCO3；慢性健康评分包括对肝脏功能、心血管、呼吸、肾脏、免疫功能抑制状态的评分。目前已成为世界范围内ICU普遍使用的评分系统。在我国虽然发展较晚，但在北京、上海等地已经引入并开始使用该系统。
1.4快速急诊内科评分（REMS）（rapid emergency medicine score）评分包括血压、脉搏、呼吸频率、年龄、格拉斯哥昏迷评分（GCS）和经皮脉搏氧饱和度（SpO2）共6 个参数，每参数赋值0 ～ 6 分，总共26 分，运行成本低，数据容易获得，评分快捷方便，患者进入急诊科后即开始采集生命体征数据，取24 h内最差值，进行REMS评分，。REMS 可应用于急诊分诊、急诊患者的病情评估，还可应用于评价治疗措施、资源利用、医护工作量以及急诊科室管理等［4］。
1.5循环、呼吸、胸腹、运动、语言评分（CRAMS）评分系统 CRAMS 有循环（circulation）、呼吸（respiration）、腹部（abdomen）、活动（motor）和语言（speech）5 个评分项目，每项评分为0 ～ 2 分，将各评分值相加即为CRAMS 总分值，是通过将患者的生理指标和外伤部位相结合来评判早期伤情并指导急救治疗的创伤评分方法［5］5个参数，观察简单、方便、易于掌握，能在１～２ｍｉｎ完成评价且与伤情密切相关，能区分伤情严重程度［6］。
1.6儿科预检评估法则（Pediatric Assessment Triage，PAT）该法则由三方面组成，即A（GeneralAppearance）整体状况：观察面色、神态、反应、步态等；B（work of Breathing）呼吸做功：观察呼吸频率、深度，呼吸音、有无使用辅助呼吸肌；C（Circulation tothe Skin）皮肤循环：观察皮肤颜色、温度、干湿度、毛细血管再充盈情况、有无明显的外部出血或皮肤淤斑[7]。该法则的目的是明确患儿是否需要快速干预和治疗。
1.7急诊严重指数（EmergencySeverity Index，ESI）分级制度。ESI于2O世纪9O年代末由美国的一组急诊医护人员创立，又称5级预检流程系统，已在美国和欧洲的一些医院成功实施[8]。ESI预检分级解读①无反应：指患儿失语或无法依从命令。②高风险状态：指患儿目前需要使用心电监护观察病情。③严重疼痛／痛苦：疼痛评分>7分。④如果患儿年龄≤24个月，测量体温。符合下列条件者为3级：年龄<12个月、耳温>38~C；年龄12～24个月、耳温>39"1~。⑤检查／治疗的计算应根据不同种类，而不是同种叠加，如血常规+电解质+凝m功能为1个；血常规+胸部x线摄片为2个。⑥以下项目不属于检查／治疗：体检、复查、配药、换药。⑦危险生命体征的范围：年龄<3个月，心率> 180次／min、呼吸> 5O次／min；年龄3个月至2岁、心率> 160次／min、呼吸>4O次／min；年龄2～8岁、心率> 140次／min、呼吸>30次／min；年龄>8岁、心率>100次／rain、呼吸>2O次／min[7]。
2国内外急危重症评分系统在儿科急诊分诊中的运用
2.1 早期预警评分（EWS）和改良后预警评分系统（MEWS）目前在香港所有医院已经全面施行，国内很多医院也正在使用。MEWS评分系统的应用与智能化的电子病历系统相结合，通过护士采集了患者的生命体征并输入电子信息系统记录，系统对病人病情评分，这个评分是动态的，随着护士采集和输入的生命体征心率、血压、呼吸、体温、意识的变化而得出不同分值，达到不同的分值，提示病人病情的变化，医生与护士可以提前发现潜在的危重病人从而提前和及时处理。这个评分系统是针对大于14周岁成人设置，尚未使用于儿童。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆在临床实践中，建议使用MEWS评分作为急诊科分诊预测危重患者预后的评分系统，因为该评分系统预测准确度较高，数据获得快捷方便，有助于急诊科医务人员在早期判断患者的预后，从而做出及时、正确的处理[9]。
2.2 曼切斯特分诊系统Manchester Triage System（MTS）MTS是一个跨度很大的分诊系统，从新生儿到成人均适用，过去很多年，很多研究都致力于寻找“alarming sings”（危险信号），及早识别危重病人，国外研究表明，MTS能对病人的安全性进行客观、有效的评估和分类，减少病人就诊时发生病情恶化而导致死亡的危险[10]，通过MTS的分诊评估流程和危险指针可以早期识别危重病人。研究表明，通过交替使flowcharts and discriminators of the MTS，as indicators of用曼切斯特流程图和鉴别指针，发现危险信号指标比别的紧急分类系统有效，在儿科急诊中使用MTS可以帮助识别有潜在危险需要住院治疗的患儿[11]。，有研究显示，MTS过度分诊率仅为6．3％。但是，MTS只是控制了分诊过程中的关键活动，对于护士在服务态度、与病人的沟通能力及对病人的人文关怀等方面尚未开展有效评价。仍需通过进一步的培训和研究来解决[12]。在国内MTS分诊系统被广泛简单运用为五级分诊，将急诊就诊病人按病情轻重分为五类，分诊常凭借分诊者（医生、护士）采集到患者生命体征后，对患者病情的初步的主观性判断，所以分诊的准确度和人员培训、人员素质相关，很少结合信息系统运用MTS流程图结合评价关键指标进行分析判断。
2.3 急性生理和慢性健康状况评分（acute physiology and chronic health evaluations）APACHEII评分体系可有效的用于急诊临床危重患者的预后分析，但需大量临床数据支持而阻碍该系统的推广应用[13]。此评分系统多用于大型医院急诊抢救室、急诊ICU、ICU，由于需要很多临床数据支持所以在基层医院难以推广，而且多用于成人，很少用于分诊系统，未见使用于儿科急诊分诊系统的报道。欧美国家运用MTS分诊系统是结合信息系统，将患者生命体征录入，根据交替使用流程图和生命体征评分评估患者得出分诊级别，而且评估是动态的过程。
2.4快速急诊内科评分（REMS）。Olsson 等［14］认为，REMS 在危重患者住院死亡率方面强于预测住院死亡率RAPS，并且与APACHEⅡ评分差异无显著性，原因在于增加了血氧饱和度和患者年龄，从而看出REMS 预测急诊患者的病死危险性方面表现是最好的。但是国内外鲜见将REMS用于儿童急诊分诊评估的报道，此评分方法用于是否适用于儿科急诊分诊评估尚需继续研究。
2.5循环、呼吸、胸腹、运动、语言评分（CRAMS）评分系统CRAMS以生理指标为主，外加损伤部位的评分，因其结构简单并易于操作，被认为是适用于院前的创伤急救评分法[15]。CRAMS ＜ 7 分为重伤，病死率为62.00%；≥7 分为轻伤，病死率为0.15%，灵敏度为83.00% ～91.77%，特异性为49.80%［16］。目前是我国院前创伤评分体系中应用最多的评分方法[17]。此评分法是否适用于儿科急诊分诊评估系统仍需研究。
2.6儿科预检评估法则（PAT）与急诊严重指数（EST）美国波士顿儿童医院急诊科采用PAT法则快速评估患儿，预检护士在接触患儿的最初几秒内，通过看、听、感觉对患儿进行评估，无需借助医疗若经过预检护士的快速评估，患儿的ABC中任何一项有或可能存在问题，则可立刻将患儿送入急诊病区的复苏室进行急救或优先诊治。采用PAT法则初步评估后再使用仪器测量患儿生命体征，采用EST系统分诊，二级评估，将患儿疾病轻重分为五个级别候诊。但由于两国国情不同，相对于美国急诊患儿的就诊量来说，我国的急诊患儿数量较多，是否适合我国儿科急诊分诊评估，仍需继续研究。
3 小结
急诊分诊是急诊重要工作之一，我国目前尚没有统一的、权威的急诊预检分诊工具[18]，各儿科专科医院大多采用成人医院的预检分诊标准。为制定统一的儿科急诊预检分级制度提供依据目前国内并没有统一的急诊分诊标准，更没有文字化的内容[19]，通过客观指标明确了分级，使预检分诊由经验化转向科学化，维护了患儿的安全，提升了急诊护士的决策能力和临床经验。我们需要根据国内的具体情况吸收可用的部分，制定出符合我国国情的预检系统，以提高儿科急诊分诊预检质量，促进患儿的健康。因此，在今后的工作中，护理同行应该注意加强儿科急诊分诊评估系统的研究，使急诊儿科分诊更加的科学、客观、系统、准确，提高急诊儿科护理质量，保障患儿安全。笔者认为这一课题的研究不仅重要且迫在眉急。
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论文作者:金秋
论文发表刊物:《健康世界》2016年第3期
论文发表时间:2016/6/2
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