（承德医学院附属医院口腔科 河北 承德 067000）
【摘 要】目的：评价在热牙胶垂直加压根管充填中，设定不同热牙胶温度是否对根管充填微渗漏产生影响，为临床诊疗程序及治疗方法提供实验依据。方法：1)离体牙的收集：收集新鲜的正畸需要拔除的第一前磨牙和第二前磨牙24颗。2)根管预备：所有的离体牙均由一名医生使用机用PROTAPER镍钛锉、5.25%次氯酸钠、EDTA、超声根管冲洗，采用冠向下技术预备根管，干燥。3)根管充填：将预备后的离体牙随机分成4组，每组6颗，每组设定不同温度：A组（150℃）、B组（180 ℃）、C组（200 ℃）和D组（230 ℃），根管内均匀涂布根管糊剂AH-PLUS后，采用BL热牙胶系统进行热牙胶垂直加压根管充填。4)固化：将充填后的4组离体牙放入37 ℃的恒温水浴箱中7天。5)微渗漏染色：将固化后的4组离体牙分别用指甲油在根尖孔上方0.5mm至牙冠部均匀涂抹3遍，充分干燥后置入2%的亚甲基蓝中染色7天，将牙取出从牙尖沿根管方向至根尖先磨出两道预备沟后纵向剖开。6)测定根管内染料渗入距离：在体式显微镜下观察离体牙断面，分别测定冠方和根尖部根管内染料的渗入距离，取染料渗入最大值为微渗漏数值。7)扫描电镜下观察各组根充材料与根管壁界面形态。8)统计学分析：所有数据使用spss17.0统计软件包对数据进行方差分析，组间两两比较，采用LSD检验，P＜0.05认为有统计学意义。结果：1在冠方微渗漏方面，不同温度下冠方微渗漏值均没有显著差异（P＞0.05）。2在根尖微渗漏方面，D组（230 ℃）的根尖微渗漏显著小于 A组（150 ℃）和B组（180 ℃）（P<0.05），其余各组的根尖微渗漏比较没有显著差异（P＞0.05）。3扫描电镜对根尖区观察结果显示A组（150 ℃）的根管壁与牙胶之间缝隙明显大于B、C、D组。结论：在采用热牙胶垂直加压技术充填根管时，设定热牙胶温度可能对根尖微渗漏产生影响，较高温度组（230 ℃）产生的根尖微渗漏小于较低温度组，冠方微渗漏无显著差异。
【关键词】热牙胶垂直加压技术、热牙胶温度 ；根管糊剂 ；AH-PLUS； 根管微渗漏；冠方微渗漏；根尖微渗漏。
【中图分类号】R781.05 【文献标识码】A 【文章编号】1004-6194（2015）02-0243-02
【Abstract】Objectives：Evaluation in thermal tooth vertical pressure in the root canal filling adhesive, set different thermal tooth gel temperature whether impact on root canal filling of micro leakage, provide experimental basis for clinical diagnosis and treatment program and treatment methods..Methods：1) Collection of extracted teeth In total, 24 fresh premolars were collected for the need of orthodontic treatment.2) All canals were prepared by a clinician using PROTAPER rotaries with crown-down technique. After canal shaping was completed, canals were irrigated with a final sequence of 5.25% Naclo, EDTA, and ultrasonic. After dry the canals, the obturation was done.3) Obturation BL thermoplastic gutta-percha technique was used to all 4 groups(6 teeth each), Root canal preparation All the extracted teeth was divided into 4 groups(A,b,c,d).temperature setting was 150,180, 200,230 seperately. Coat the canals evenly with AH-PLUS, obturation the canals using thermoplastic gutta-percha vertical condensation technique.4) Curing Place all the teeth in 37℃ hermostat water bath for 1 week.5) Method After curing, coat the root using nail polish in the root foramen above 0.02mm to dental crown evenly three times. When all teeth were dried completely, place all teeth in 2% methylene blue staining for 7 days. Split the teeth lengthwise, grind 2 grooves from the tooth tip along the direction of the root canal, then split the tooth into 2 pieces. 6) The determination of root canal dye penetration distance. Use a stereoscopic microscope to determine of root canal dye penetration distance . Maximizing the dye infiltration to count, a tooth is split into two and a half of the average count as the tooth of the micro leakage value (accurate to 0.5mm).7) Observed under scanning electron microscopy (sem) each root filling material and pipe wall interface morphology.8）Statistical analysis The data were analysed with variance analysis, pairwise comparisons between groups using LSD test. Statistical differences level, significance was determined at P < 0.05. Scanning electron microscopy (sem) results: group A (150℃ ) of root tip leakage is significantly higher than B, C, D group.Results：1 In the champions league Fang Wei leakage, crown Fang Wei leakage value under different temperature had no significant difference (P > 0.05). 2 In terms of root penetration, group D (230 ℃), the root tip of micro leakage significantly less than group A (150 ℃) and group B (180 ℃) (P < 0.05), the rest of the group of root tip leakage is no significant difference (P > 0.05). 3 Scanning electron microscopy (sem) to the root zone observation results show that the group A (150 ℃), the root of the tube wall and the slit between the teeth significantly greater than group B, C, D.Conclusions：In adopting thermal tooth root canal filling vertical compression technology, the set thermal tooth gel temperature may affect root penetration, high temperature (230 ℃) to produce set of root tip penetration is less than low temperature group, crown Fang Wei leakage there was no significant difference.
1 实验方法:
1）收集离体牙：收集承德医学院附属医院口腔外科门诊因正畸需要拔除的新鲜离体第一前磨牙或第二前磨牙24颗，要求牙体完整，不限年龄与性别。纳入标准：牙根发育完全且为直根管或者轻度弯曲，无畸形，根管畅通，无损伤裂痕，根尖孔未被破坏的。
2）确定工作长度：常规开髓、拔髓，10#C锉通畅根管，并测量根管的工作长度（以C锉尖刚好达到根尖孔减0.5mm作为工作长度）。
3）实验分组及根管预备：将所有的牙齿随机分成A组、B组、C组和D组，共4组，每组6颗。采用机用PROTAPER镍钛锉冠向下法，预备根管由一名医师完成。预备过程中严格按照产品说明操作，直至每根管预备值到F3，根尖预备至35~40号，每根锉交替时采用5.25%的次氯酸钠+EDTA化学预备根管。在预备完成后，采用超声根管治疗仪配以15#工作尖荡洗根管30秒，以达到去除玷污层的目的，最终吸潮指尖吸干根管。
4）根管充填：将预备后的4组离体牙中A组、B组、C组、D组。采用BL热牙胶充填系统，温度分别设定A组150℃、B组180 ℃、C组200℃、D组230℃用04锥度牙胶尖蘸AH-PLUS根管糊剂将根管管壁均匀涂抹一薄层后，采用BL热携器按照以上设定温度充填热牙胶。根充满后用氧化锌暂封。将预备好的牙体置于37℃100%湿度恒温箱中7天，使根管糊剂及牙胶与管壁充分固化。拍摄x线片观察根充情况。
5）根管微渗漏的检测：将离体牙根尖孔以上0.5mm的所有牙齿表面涂指甲油三遍，然后将所有的牙齿浸入2%亚甲基兰溶液中7天。取出牙齿洗净后，从牙尖沿根管方向至根尖先磨出两道预备沟后纵向剖开。
6）在体示显微镜下（×20倍）下观察牙齿剖面并测量冠方和根尖部染料渗入距离(精确至0.02mm)，取平均值为染色长度（每个标本重复测量三次，再取平均值。全部数据的采集与分析均采用单盲法由一人完成），以此长度作为微渗漏数值。
7）扫描电镜（SEM）观察：从A、B、C、D四组中每组随机抽出两颗牙齿用于扫描电镜分析，从纵剖面观察样本的充填效果。临界点干燥，高真空纯金镀膜，在HITACHI S-4800扫描电镜下观察根尖部界面形态。
8）统计学分析：所有数据使用spss17.0统计软件包对数据进行方差分析，组间两两比较，采用LSD检验，P＜0.05认为有统计学意义。
2 实验结果
2.1 热牙胶垂直加压法充填
热牙胶垂直加压方法（SystemB技术）充填根管后，实验样本拍摄x线片显示恰填（图1、图2）。
2.2 体式显微镜下观察样本微渗漏结果进行统计学分析
数据统计分析
使用spss17.0统计软件包系统对数据进行方差分析150℃（A组）180℃（B组）200℃（C组）230℃ （D组)的结果可以较为明显的看出在冠方微渗漏与根尖微渗漏是否存在统计学差异。不同温度下冠方微渗漏与根尖微渗漏的差异见下表
不同温度下冠方微渗漏、根尖微渗漏的比较分析
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3 讨论:
根管临床治疗当中失败的原因是60%的根尖区不完全所导致的，其中包含有冠方的微渗漏。由于根管充填不充分约45%有根尖周病变，而在根管充填完全的情况下也有7%的根尖周病变存在[1,2]。所以根管系统的三维充填是根管治疗是否成功的关键步骤。热牙胶垂直加压技术是目前国内临床常用的根管充填方法，操作简便快捷，越来越受到口腔医生的欢迎。根管糊剂是根管充填当中必不可少的充填材料，在现有的根管糊剂中AH-PLUS糊剂以其性质稳定，术后出现微渗漏少而逐渐被大家所关注。热牙胶垂直加压技术与AH-PLUS根管糊剂组合，在今后临床上会被大多数临床医生所接受。热牙胶使软化的牙胶成为一个密度均匀的一个整体，而牙胶与根管壁之间用AH-PLUS根管糊剂作为媒介会大大提高根管封闭的效果。
现代的根管充填通常采用牙胶加根管封闭剂进行冷侧压充填术或热牙胶垂直加压。而充填后根尖微渗漏的大小是衡量根尖充填质量的重要指标。有大量实验表明本实验期内SystemB根管充填系统较冷牙胶侧方加压充填法有更好的根尖封闭能力，而且其操作简捷、高效，避免了其他常用充填方法对根管内壁的压力性或热力性损伤， 在临床应用上具有良好的前景。热牙胶充填达到较好的三维充填效果。
在根尖微渗漏的观察中可以看到明显得差异。根尖微渗漏出现的显著性差异的主要原因有以下几方面：（1）热牙胶的热携器进入根管切断主牙胶尖时，温度会对根尖的热牙胶产生一定的温度传递，从而使根尖剩余的热牙胶状态由固态转变为半流动状态，加以垂直加压，使其软化的牙胶与糊剂更紧密的与管壁粘结。（2）热牙胶的温度会使AH-PLUS环氧类树脂糊剂加速固化，减少固化时间，从而减少了术后聚合收缩的出现。（3）由于AH-PLUS环氧类树脂糊剂理化性质基本稳定，高温未对其化学性质产生影响，反而加速了其固化速度，减少了固化时间。从A组和D组比较中看，根尖微渗漏造成显著性差异的主要原因是因为温度对糊剂产生了一定影响。（4）由于230℃热牙胶回填系统，出牙胶速度快，流动性好，因而填充速度较A组与B组回填时更容易，时间短，操作速度更快。
王宏青等人ObturaII[3]注射式热熔牙胶根尖封闭性的实验研究中，得到的结论是用带有糊剂充填的热牙胶根管比单纯的不用糊剂的热牙胶充填的根管封闭性好。所以单纯的热牙胶充填与带糊剂充填有明显性差异。
在热牙胶的温度为其具有良好的流动性提供很好的条件，但是温度的升高也会带来牙周膜的变化。热牙胶充填时产生的热量会通过牙本质及牙骨质向周围组织传导， 温度过高会造成牙周组织的损伤。Eriksson[4,5]以兔为研究对象发现温度升高到47℃时 持续l min，骨组织会发生形变，脂肪细胞会坏死，温度升高到60℃ 或更高会永久性地使血液流动停止并造成明显的骨组织的坏疽。Atfizadeh[6] 研究指出温度升高到47℃持续1S 足以引起猴、牙周的损伤。以上研究结果支持造成骨损伤的关键温度是47℃。而人体正常温度在37℃左右。目前研究普遍认为超过人体正常温度10℃的温度变化会给牙周支持组织造成不可逆的损伤。因此在评价热牙胶充填技术方面将根管外表面温度升高是否超过10℃作为衡量牙周组织是否受到损伤的标准。加热源时上颌中切牙和尖牙的牙根表面温度升高均小于10℃；而下颌中切牙牙根表面温度升高都大于10℃。宋琳[7]等用Thermafil 系统充填上颌中切牙时牙根表面温度变化平均升高4.8 ℃。在本实验操作中D组度时，手明显感到温度的变化但是没有测量当时的表面温度。而在临床操作时也发现不同的牙位在行热牙胶充填时病人反应不一样，疼痛程度由高到低牙位是牙位下前牙反应最剧烈，其次上颌前磨牙，上颌磨牙近中根，下后牙。从中可以分析出来，如果牙根管壁薄，虽然230℃的热牙胶会增强封闭性，但和牙周损伤比可以选择略低的温度。可以选择200℃、180℃。但是如果在管壁厚的时候，则230℃的热牙胶与AH-PLUS糊剂联合使用会减少根尖微渗漏的产生。
随着器械和材料的的发展，今后可能会出现热牙胶特定牙位使用特定的温度的配置，会为患者提供更好的临床治疗效果。热牙胶垂直加压技术(BL热牙胶系统)和根管糊剂AH-PLUS联合使用，可以减少根尖微渗漏的出现。并且热牙胶的温度升高会使AH-PLUS糊剂的性能也相应的提高从而减少根尖微渗漏可能。但是具体牙位还要具体分析，尽可能的即满足根尖封闭的需要，还要满足牙周损伤最小的原则。本实验提供的数据可供临床医师参考。
4 结论
在根管治疗过程中，用热牙胶垂直加压法与AH-PLUS根管糊剂充填时，设定热牙胶温度可能对根尖微渗漏产生影响，较高温度组（230℃）产生的根尖微渗漏小于较低温度组，冠方微渗漏无显著差异。
参考文献
[1]Chris H.Fleming,Mark S.Litaker,Larry W.Alley. omparison of Classic Endodontic Techniques Versus Contemporary Techniques on Endodontic Treahnent Success. J Endod,2010,36(3), 414-418.
[2]Clinton K, Van Him e l T. Comparison of a warm Gutta-pe rchaobtura tiontechnique and lateral condensa tion [J]. JEndod, 2001, 27( 11): 692-695.
[3]王成龙, 刘洪臣, 储冰峰, 等. ObturaII热牙胶充填根管的微渗漏研究. 中华老年口腔医学杂志, 2005, 3(1): 12-13, 7.
[4]Eriksson AR, Albrektsson T. Temperature threshold levels for heat-inducedbone tissue injury: a vital-microscopic study in the rabbit [J], J Prosthet Dent, 1983, 50 ( 1 ): 101-107.
[5]Eriksson AR, Albrektsson T. The effect of heat on bone regeneration: an experimental study i n the rabbi tusi -ng th e bon e growth chamber [J]. J Oral Maxillofac Surg, 1984, 42 ( 11 ): 705-711.
[6]Atr izadeh F, Kennedy L, ZanderH. Ankylosis of teeth following thermal injury. J Periodontol Res, 1971, 6: 159-167.
[7]宋琳, 刘萍, 章锦才, 等. Thermafil 热牙胶根充系统根充时牙根表面温度变化. 现代口腔医学杂志, 2007, 21(2): 183-184.
通讯作者:
董青 华北理工大学口腔医院
论文作者:张海龙,陈喜波,白红艳,胥阳,张乐
论文发表刊物:《中国慢性病预防与控制》2015年8月第2期供稿
论文发表时间:2016/3/21
标签：温度论文; 根尖论文; 管壁论文; 牙根论文; 差异论文; 损伤论文; 磨牙论文; 《中国慢性病预防与控制》2015年8月第2期供稿论文;