（2上海市交通大学附属瑞金北院高血压病科 上海 201800）
【摘要】目的：探讨慢病分级诊疗中高血压未控制患者分级诊疗的效果。方法：选取社区中未控制的高血压患者1例，通过社区医师转诊至上级医院，明确诊断，血压达标后再次转诊至社区医生处管理。结果：通过分级诊疗后患者诊断明确，高血压病得到治愈。结论：社区医师对于可能存在继发性高血压的患者转诊至上级医院进一步诊治，予以针对性干预可治愈。
【关键词】高血压；血压未控制；社区医师；原发性醛固酮增多症；转诊
【中图分类号】R544.1 【文献标识码】A 【文章编号】2095-1752（2018）33-0359-02
高血压是我国居民常见的慢性非传染性疾病之一，血压长期不达标可损害患者心、脑、肾等重要脏器，致残率、致死率高，严重影响居民的生活质量，增加社会及家庭的经济负担。大部分高血压患者在社区诊治后均能达标，但有少部分患者经社区医师管理治疗后仍长期不能达标，此时就需要社区医师将患者转诊至上级医院进一步诊治，以期达到控制血压的目的。下面就1例继发性高血压病例的确诊过程来谈谈分级诊疗的必要性。
1.社区诊治部分
患者男性，68岁，中学校长，退休。因“发现血压升高12年，头晕10天”于2015年11月1日门诊就诊。
患者12年前体检时发现血压重度升高，最多规范服用3种降压药物，血压仍中重度增高。7（2011年5月）年前发现低血钾，最低2.6mmol/L，当时予以补钾治疗，后未复查、随访。2015年1月因进行性右侧肢体麻木、无力加重，外院诊断左侧基底节区脑梗塞，查血钾2.8mmol/L，服用缬沙坦、氨氯地平，血压始终控制不佳，并口服补钾治疗（当时补钾）。2015年6月出现夜尿增多（4～5次/晚），外院查尿蛋白阳性（2+）。本次因感头晕加重社区医院就诊。
发病来胃纳佳，无呕吐、腹泻，无明显体重下降。平素无偏食。否认高血压家族史。否认肾上腺疾病家族史。
查体：BP178/101mmHg，身高172cm，体重71kg，腰围90cm，臀围100cm，BMI24kg/m2。无满月脸、背部脂肪垫或向心性肥胖，心脏叩诊心界稍向左扩大，心率73bpm，余心肺腹查体无殊。
本院门诊化验：血钾2.8mmol/L，尿蛋白2+；心电图提示窦性心律，完全右束支传导阻滞，ST-T改变。
当时门诊诊断为：高血压、低钾血症，继发性高血压可能；陈旧性脑梗塞。
2.专科诊治部分
患者考虑继发性高血压可能，故转诊至上级医院专科住院进一步诊治。
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入院后进一步完善检查：空腹血糖（FBG）4.73mmol/L，糖化血红蛋白（HbA1C）4.7%；SCr75umol.L（eGFR95.8ml/min/1.73m2），SUA249umol/L；TC4.7mmol/L，TG0.8mmol/L，LDL3.34mmol/L，HDL1.18mmol/L。同步血尿钾：血钾2.66mmol/L，尿钾68.90mmol/24小时，尿PH8.0，血气分析示血PH7.45，代偿性代谢性碱中毒，甲状腺功能、尿儿茶酚胺、血、尿皮质醇未见明显异常，药物洗脱充分查血醛固酮251.09pg/ml，血浆肾素活性激发0.09ng/ml.h-1，ARR大于240，尿醛固酮28.77ug/24小时。
腹部B超示双肾大小对称（右肾大小112×46mm，左肾大小118×57mm），左肾上腺区低回声结节样病灶；颈动脉B超提示左颈内动脉内膜局部增厚。肾上腺CT增强提示左肾上腺结节灶约16*18mm，拟腺瘤可能。
故临床诊断：继发性高血压、原发性醛固酮增多症（左侧肾上腺腺瘤可能），陈旧性脑梗塞。
患者予以螺内酯及其他降压药物联合拮抗醛固酮作用、控制血压，充分术前准备后，于2015年11月16日行腹腔镜下左侧肾上腺肿瘤切除术，术后病理报告提示皮质腺瘤。
3.转诊至社区
患者出院后我中心门诊随访，未服用降压药物，血压达标，复查血钾4.2mmol/L，尿蛋白阴性。
4.讨论
原发性醛固酮增多症（PA）在亚洲人群高血压患病率约为5%，血压水平分级越高，PA的患病率也越高，国外报道难治性高血压中其患病率约为17%～23%，而我国为7.1%[1]。原发性醛固酮增多症与年龄、血压相匹配的原发性高血压相比，更易发生靶器官损害及心脑血管病事件，且其存在特异性的治疗手段（手术或盐皮质激素受体拮抗剂），早期针对性治疗可能治愈，延后的治疗可改善预后，故提高对该病的警惕性、积极筛查并明确诊断十分必要。
对于中重度、难治性高血压，高血压合并自发性或利尿剂所致的低钾血症，高血压合并肾上腺意外瘤，早发高血压或脑血管意外家族史，原醛家族史以及高血压合并阻塞性睡眠呼吸暂停的患者，指南均推荐进行原醛的筛查。而在社区，通过对病史的询问（如服用多种药物血压未控制达标，平素有乏力、夜尿增多，既往有低血钾史，夜间打鼾等）、体格检查（BMI、颈围测量、四种肌力等）及常规的实验室检查（血钾水平），可提示继发性高血压的线索，而进一步转诊至上级医院专科诊治。
社区医院通常是高血压患者的首诊医院，提高继发性高血压的诊治水平对于基层社区医师十分必要，而健全的分级诊疗机制，也可以实现基层对优势医疗资源的可及性。
本病患者为难治性高血压伴低血钾，合并靶器官的损害和临床事件，社区医师及时发现该患者为可疑的继发性高血压，并及时转诊。该患者在手术治疗后血压、血钾均明显得到改善。
本病例尚存在不足，患者重度低血钾，肾素水平明显降低，血醛固酮大于20ng/dl，可不进行确诊试验诊断PA，但老年男性，如有手术意愿，仍建议行分侧肾上腺静脉取血明确分型诊断后再行手术治疗[2]。
综上所述，PA在高血压患者，尤其难治性高血压患者中患病率较高，基层社区医师需提高警惕，对于可能存在继发性高血压的患者应转至专科进一步诊治，早期针对性干预对于部分高血压可治愈，而延后的治疗也可改善预后。
【参考文献】
[1]中华医学会内分泌分会肾上腺组.原发性醛固酮增多症诊断治疗的专家共识[J].中华内分泌代谢杂志,2016;32(3):188-195.
[2] Funder JW, Carey RM, Mantero F, et al. The Management of Primary Aldosteronism: Case Detection, Diagnosis, and Treatment: An Endocrine Society Clinical Practice Guideline. J Clin Endocrinol Metab. 2016; 101(5):1889-1916.
论文作者:郑淑萍1,胡哲2,陈歆2(通信作者),初少莉2
论文发表刊物:《医药前沿》2018年33期
论文发表时间:2018/12/11
标签：高血压论文; 血压论文; 患者论文; 肾上腺论文; 社区论文; 原发性论文; 继发性论文; 《医药前沿》2018年33期论文;