高成宝 兰州市城关区成宝中医诊所 甘肃 兰州 730030
【摘要】：刘宝厚教授主张中西医结合治疗，采用定位＋定性的模式诊治血尿，重视湿热与血瘀的并举，疗效卓著。
【关键词】：刘宝厚；血尿；湿热；血瘀
刘宝厚教授是我国第一代中西医结合大家。他作风朴实，学验俱丰，曾长期担任中华中医药学会肾病分会及中国中西医结合学会肾病专业委员会副主任委员职务。我有幸成为他的弟子，侍诊左右，耳提面命，获益良多。兹将刘老诊治血尿的临诊经验总结如下，以赀同道。
一、判断是否真性血尿
血尿的来源广泛而复杂。据他多年的研究和观察，进食某些食物（例如胡萝卜、西红柿、辣椒和饮料等），或者服用某些药物（例如利福平、苯妥英钠等），或者月经的污染，均可使得尿液呈淡红色或红色。此外，一个人在感冒的时候，也可以出现假性血尿。这类上述情况虽然可见潜血阳性，但是尿沉渣镜检时没有红细胞，视为假性血尿，而非真性血尿。
二、判断血尿的发生途径
1.判断血尿是否来源于肾小球：通过尿常规分析、尿RBC形态分析、尿RBC平均容积（MCV）及其分布曲线测定等即可以得出结论。
（1）尿常规分析：如果血尿伴有较明显的蛋白尿，或者肉眼血尿而UTP＞1g/24h，或者尿中出现了管型尤其是RBC管型，则可以判断是来源于肾小球。
（2）尿RBC形态分析：用位相显微镜（PCM）分析尿RBC形态，若畸形RBC比率＞80﹪，则提示为肾小球性血尿。
（3）用血细胞自动分析仪做尿RBC平均容积（MCV）及其分布曲线测定：如MCV≤72fl，且分布曲线呈小细胞分布，则提示血尿多源于肾小球。对于非肾小球血尿者，则建议做IVP、CT和（或）膀胱镜等检查，确定具体患病脏器。
2.判断血尿是来自上尿路还是下尿路：
（1）上尿路出血：尿色多呈暗棕色，无膀胱刺激征，或伴有蠕虫样血块，或伴有肾绞痛。带有血块者，往往是输尿管、肾盂出血，或者肾脏肿瘤导致的出血。
（2）下尿路出血：尿三杯试验对下尿路出血的诊断有价值。第一杯（初段血尿）提示为前尿道出血；第三杯（终末血尿）提示膀胱基底部、前列腺、后尿道或精囊出血；三杯（全程血尿）提示膀胱颈以上的出血。
三、判断血尿的致病原因
1.肾小球性血尿：根据病史资料结合肾活检，区分出是原发性还是继发性肾小球疾病导致的。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆原发性肾小球疾病包括急性肾小球肾炎、慢性肾小球肾炎、急进性肾小球肾炎、隐匿性肾小球肾炎、IgA肾病、原发性肾病综合征、难治性肾病综合征、老年肾脏病等；继发性肾小球疾病包括过敏性紫癜性肾炎、狼疮性肾炎、高血压性肾病、糖尿病肾病、乙型肝炎病毒相关性肾炎、梗阻性肾病等。
2.非肾小球性血尿：最常见的原因包括泌尿系感染、泌尿系结石、肾脏结核、泌尿系恶性肿瘤等。
四、中西合参、辩证施治
1.案例举例：患者祁某，女，18岁，学生。2010年3月15日因感冒发烧出现肉眼尿并乏力前往附近某医院就诊，行肾活检诊断为“IgA肾病”。当时尿检蛋白（++），潜血（+++），镜检红细胞5-10/HP，余项检查正常。经对症治疗后症状改善，但尿蛋白未见减少，日渐腰困。遂于2011年6月8日来寻求中医诊治。查体：眼睑轻度浮肿，咽红，舌边尖红。苔白，脉浮数．心肺（－），双下肢（－），血压正常。中医诊断：尿血（上焦湿热型）治以疏风清热、凉血止血。药用：金银花15g连翘15g白花蛇舌草30g半枝莲30g白茅根30g旱莲草30g女贞子15g生地黄15g僵蚕10g玄参10g马勃10g藕节15g。水煎服，每日１剂．同时静滴青霉素，每日640万ｕ，口服活血通脉胶囊，每次4粒，每日3次.治疗一周后复查,咽部充血及眼睑浮肿消失,尿检蛋白(++),潜血(++),镜检红细胞3-7/HP。诉偶见腰困,前方加生黄芪30g丹参15g,口服活血通脉胶囊，每次4粒,停用青霉素。治疗3个月后，尿检转阴，镜下血尿消失，自觉无任何不适。谨守病机，随症加减，巩固治疗半年.定期复查。随访1年未见复发。
心得体会：目前认为IgA肾病是由多种原因引起的具有相同免疫病理学特征的综合征。反复发作的肉眼血尿型，往往与上呼吸道感染或肠道感染有关联，应当及时采用强有力的抗生素和中药治疗.扁桃体肿大者可施行扁桃体摘除。清热解毒、清除感染、较少抗原的产生，正是本案例的着眼点。刘教授认为，抗生素杀菌、抑菌作用虽强，但对细菌产生的毒素缺乏清除作用，而中药则二者兼具。
2案例举例：患者康某某，女，48岁，银行职员。2011年9月7日不明原因出现双下肢红色皮疹，尿检蛋白（+），潜血（+++），镜检5-10/HP，在某医院诊断为“过敏性紫癜性肾炎”，给予强的松30mg/d、维生素c、芦丁、双嘧达莫、骨化三醇等治疗。半月后紫癜未再出现，但患者潮热、盗汗、心悸日甚，遂辗转来诊。查体：舌质淡，苔白厚，脉浮数，双下肢（—）。中医诊断：紫斑（湿热瘀阻型）。治以清热利湿、祛风解毒、活血通络。药用：白花蛇舌草30g半枝莲30g龙葵10g益母草15g石韦15g莪术15g青风藤30g蝉蜕10g荆芥15g防风15g紫草15g牡丹皮15g地骨皮15g丹参15g。7剂，每日1剂。嘱每周递减激素5mg。复诊诸症悉减，尿检示蛋白（—）潜血（++），镜检3-5/HP。上方去白花蛇舌草、半枝莲、青风藤，加旱莲草15g女贞子15g白茅根30g藕节15g，治疗1月，待激素完全撤停，继以中药为主治疗，巩固3个月。随访半年，未再复发。
心得体会：过敏性紫癜性肾炎出现血尿，是由于抗原-抗体复合物沉积于小血管和毛细血管内膜，激活补体，导致中性粒细胞的游走、趋化及一系列炎性介质的释放，引起血管炎症反应而产生。中医认为是风湿热毒损伤血络之故。刘教授擅用荆芥、防风、蝉蜕、青风藤等药物祛风抗过敏，用丹皮、益母草、白茅根、藕节等药物凉血止血，化瘀止血而不伤正。刘老认为，隐匿性肾炎型过敏性紫癜，无需采用激素，单用中药治疗即能获得较好的疗效，这也是他中西医结合诊治血尿的一个特色。
综上所述，刘宝厚教授对于血尿的诊治独具特色。诊断上他强调“中西医双重诊断”，采用定位＋定性的模式，使得诊断快捷明了；治疗上他强调“中西药有机结合”，以充分发挥各自优势，降低复发率。刘老常讲，对于血尿，万不可见血止血，而一味偏用碳类固涩药物，以免留瘀。而久病血尿者，则往往要加强活血化瘀，并将之贯穿始终。
论文作者:高成宝
论文发表刊物:《名医》（学术版）2016年第1期
论文发表时间:2016/4/29
标签：血尿论文; 肾小球论文; 肾病论文; 尿检论文; 泌尿系论文; 紫癜论文; 肾炎论文; 《名医》（学术版）2016年第1期论文;