（南宁市第一人民医院 广西 南宁 530022)
【摘要】国外研究显示，吞咽障碍可作为预测脑卒中后3个月内患者死亡率的独立指标。国外有文献报道：约37～78%急性脑卒中患者存在不同程度的吞咽障碍。我国有资料报道约62.5%脑卒中患者发生吞咽障碍。吞咽障碍以饮水呛咳、吞咽困难为主要症状，极易发生营养不良、水、电解质紊乱、吸入性肺炎等并发症，严重影响患者的健康。
【关键词】脑卒中患者；吞咽障碍；康复护理；研究进展
【中图分类号】R473.3 【文献标识码】B 【文章编号】2095-1752（2017）14-0306-02
1.发病机制
脑卒中吞咽障碍的发病机制是由于舌咽神经、迷走神经和舌下神经的核性或核下性损害导致延髓麻痹或双侧皮质脑干束受损引起假性延髓麻痹造成吞咽中枢受损，导致舌运动受限，软腭麻痹、口腔内及咽部的压力不能充分升高，进而引起随意性舌运动开始时间延迟，与吞咽有关的肌肉运动的协调性降低。
2.吞咽障碍康复训练时间窗
廖喜林等认为脑卒中病人在生命体征平稳，神经学症状不再发展后的48h即可开始进行吞咽障碍康复训练。根据人体一天中生理活动的节律性变化规律，使机体处于最佳状态下接受康复护理可取得满意效果。
3.吞咽障碍评定
3.1 床边评估方法
3.1.1洼田饮水实验 由日本学者洼田俊夫于1983年提出的30ml饮水实验是最经典的吞咽功能筛查实验，嘱患者喝下30ml温开水，观察所需时间及呛咳等情况。吞咽功能分5级：①1级：5s内将顺利1次喝完，无呛咳；②2级：5s内将水1次喝完，有呛咳；或5s以上分2次饮喝完，无呛咳；③3级：5s以上将水1次喝完，有呛咳；④4级：5s以上将水分2次喝完，有呛咳；⑤5级：屡屡呛咳，10s内全量吞下困难。
3.1.2标准吞咽功能评估 是英国西北卒中吞咽学会首先提出的临床吞咽功能检查方法。具体方法：①意识是否清楚，对言语刺激是否有反应；②能否控制体位，维持头部位置；③自主咳嗽能力：④有无流涎；⑤舌的活动范围⑥饮水后发生异常，如“湿”音等。如上述检查中任意一项异常，即终止检查，认为患者SSA筛查阳性，提示可能存在误吸；如上述检查项目检查无异常，则认为患者SSA检查阴性，不存在误吸。
3.1.3反复唾液吞咽实验 1996年，日本才藤荣一提出了此评估方法。病人取坐位，检查者将手放在病人的喉结及舌骨处，让其尽量快速反复吞咽，感受舌骨随吞咽运动，越过手指，向前上方移动再复位，确认这种上下运动，下降时刻为吞咽完成。观察这30s内病人吞咽的次数和喉上提的幅度，30s吞咽少于3次则认为吞咽功能异常。
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3.2 影像学评估
3.2.1吞咽障碍造影检查：被认为是评定吞咽功能的金标准，方法为病人取直立体位或坐位（倾斜45°～90°），进食混有钡剂的不同粘稠度的食物或液体，同时进行侧位和前后位X线透视。观察会咽部吞咽动作，对吞咽的不同阶段（包括口腔期、咽期、食管期）的情况进行评估。
4.吞咽障碍康复护理
4.1 吞咽障碍的进食指导
4.1.1进食体位指导 廖喜林等认为病人取半卧位，头稍前倾，也可取躯干与床30°的仰卧位，偏瘫得肩部需垫起，训练者位于病人的健侧食物不易从口中漏出，也可取坐位，减少向鼻腔逆流及误吸的危险，侧卧位时采用健侧卧位，床头摇高30°，利用重力的作用使食物主要集中在健侧口腔，可减少食物在偏瘫侧的残留；进食后保持体位坐立位0.5～1.0h。
4.1.2食物的形态 临床试验证明藕粉作为吞咽障碍患者吞咽训练食物，具有良好的效果。藕粉制作过程：将0.05kg藕粉放入含有10ml凉开水的金属瓷质餐具中搅拌均匀，后加入沸水70ml，进一步搅拌均匀后，将盛有藕粉的餐具置入蒸锅中，水开后蒸5～10分钟后取出，放置至餐具不烫手时用汤匙收拢好的藕粉成一团块，最后可根据患者的一口量大小用汤匙分隔成需要的藕粉小团块。分隔藕粉时可将少量温开水注入餐具中，避免太粘稠。
4.1.3一口量及进食速度 对吞咽障碍患者进行摄食训练时，如果一口量过多，食物将从口中漏出或引起咽残留进而导致误吸；过少则会因刺激强度不够，难以诱发吞咽反射。对于吞咽障碍患者应从少量1～4ml液体实验，然后根据具体情况增减和调换。不同的恢复阶段的患者吞咽功能不同，其一口量也应不同。食团的进食速度对患者是否顺利有一定影响，为降低误吸风险，应调整适合的进食速度。如前一口吞咽完成后在进食下一口，避免2次重叠入口的现象。
4.1.4口腔护理 朱乐英等认为护理工作中，在医院康复医疗未完全发展的情况下将常规的口腔护理与K点刺激、冰刺激专科操作和中药点舌等方法结合，操作易行，安全有效，可明显改善患者的吞咽功能，以便早期拔除胃管；患者经口进食后，保证患者机体营养状态，提高患者生活质量，促进疾病恢复，最大限度降低并发症、病死率，使患者住院时间缩短；同时，可改善患者的自卑感，使患者早日回归家庭和社会。
4.2 吞咽障碍功能训练
4.2.1①唇舌操 针对口轮匝肌、舌肌、咀嚼肌及颊肌设计的噘嘴、呲牙、伸舌、鼓腮、叩齿等主动运动，（有困难者可行辅助运动）每次5～10分钟，每天2次，共20d。
②口面肌肉运动：不论患者是否中枢神经性面肌麻痹，鼓励病人做皱眉、闭眼、鼓腮、微笑、下颌关节开闭训和练。③吸允动作训练：病人先行手指清洗，将食指放置口中，嘴唇闭合性吸允动作，然后指导病人张口深吸气后闭嘴，让口腔充满气体，再做鼓腮吹气动作，使颊肌有力收缩。④口唇肌肉运动和声门的闭锁练习：发“啊”“呀”“我”等字。每日3次，餐后1～2h进行。
4.2.2吞咽反射诱导 将冷棉棒冰冻，沾少许水，轻轻刺激软腭、舌根及咽后壁，然后做空吞咽动作，反复训练3次/d，每次15～20min，可在在餐前30分钟或餐后2h进行，2周为1疗程。
4.2.3感觉刺激训练 ①食物刺激：给患者喂冷的或酸的食物。如果患者不能吞咽时，可以把这些物质冰冻在棉棒上来接触口腔内的某个部位。②辣椒素刺激：国外有报道对老年受试者进行辣椒素刺激，显示治疗效果优于冷或热温度刺激。③杨珊等采用针刺舌三针（廉泉及左右旁开1寸向舌根方向形成爪型刺入1～1.5寸快速捻转，不留针）合金津、玉液（点刺舌尖及舌下金津、玉液各3～5下）。1天1次。并结合康复训练及神经肌肉电刺激，结果显示能有效的改善患者的吞咽功能。④应用VitalStim电刺激仪（美国），刺激强度为5～11mA，输出频率为30～80Hz，输出波形为双向波，共四个电极。电流强度和电极片贴放位置由疗师根据患者的感觉和病情程度等进行调节。刺激同时做吞咽动作。每天1次，每次1h。
4.2.4心理护理 何亚娟等认为脑卒中恢复期吞咽障碍患者通常情况下会伴有偏瘫、失语、和感觉异常，所以患者很容易就会有悲观、抑郁、焦虑、恐惧等不良情绪，进而慢慢不想进食，甚至拒食。所以护理人员与患者亲切沟通、交流，想方设法鼓励患者自行进食，与此同时与家属也要多沟通，多交流，一起商量出合理的进食计划，让患者家属给予较多的亲情支持，对家庭收入低的患者，社会各界要给予经济支持。
综上所述，吞咽障碍是脑卒中患者生活质量下降的原因之一，吞咽障碍患者咽反射迟钝，口咽部感觉灵敏度下降。增加吞咽感觉的输入，提高吞咽器官肌肉兴奋性，诱导吞咽反射，吞咽器官功能训练联合进食指导，针对患者吞咽障碍的程度制定合理的康复护理措施是护理人员重要工作，是改善患者的康复疗效，减少患者的呛咳、误吸等并发症，早日经口进食，促进疾病恢复，提高患者的生活质量方法。
【参考文献】
[1]张国华.吞咽障碍理疗仪配合冰刺激法治疗脑卒中后吞咽障碍的疗效观察[J].中国煤炭工业医学杂志，2013，16（8）93:1294.
[2]廖喜林，包艳，刘海兰.急性脑卒中吞咽障碍病人早期康复的循证护理[J].护理研究，2009，23（8B）:2111-2113.
论文作者:颜秋媚
论文发表刊物:《医药前沿》2017年5月第14期
论文发表时间:2017/5/25
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