替格瑞洛在急性非ST段抬高心肌梗死PCI患者中应用的短期临床观察论文_张云梅,张宏,赵燕,庞明杰,吴泳昕,赵冲,闻江雄

张云梅 张宏 赵燕 庞明杰 吴泳昕 赵冲 闻江雄 周秀莉

(云南省第一人民医院心内科 650032)

【摘要】目的:比较替格瑞洛与氯吡格雷在急性非ST段抬高心肌梗死(NSTEMI)患者经皮冠脉内介入治疗(PCI)后的有效性。方法:回顾性分析2013年2月-2013年9月于云南省第一人民医院及地州医院共4家医院进行诊治的急性非ST段抬高心肌梗死患者共128例,分别使用替格瑞洛和氯吡格雷,记录患者的基线资料、治疗情况,并随访3月,比较两组患者30天主要心血管不良事件(MACE)发生率,并观察出血、药物相关的呼吸困难、室性停搏发生情况。结果:相对氯吡格雷而言,替格瑞洛组30天MACE发生率低于氯吡格雷(p<0.05),替格瑞洛组轻微出血发生率高于氯吡格雷组,而其他不良反应两组间屋差异。结论:替格瑞洛可以更好减少NSTEMI患者60天MACE事件,安全性相当。

【关键词】替格瑞洛 氯吡格雷 急性非ST段抬高心肌梗死 疗效 安全性

【中图分类号】R96 【文献标识码】A 【文章编号】2095-1752(2014)02-0395-02

NSTEMI患者冠脉内血栓主要是以血小板为主的“白血栓”,血小板活化和凝血系统激活是非ST段抬高急性心梗病理生理机制的关键环节[1]。造影显示,NSEMI多表现为多支病变,常需要植入多枚支架,而支架植入本身容易引起内皮损伤,血小板黏附,导致PCI术后再发心血管事件[2,3]。

因此,抗血小板治疗对于预防NSTEMI患者PCI术后不良事件发生具有重要意义。氯吡格雷自1997年应用临床以来,可显著降低ACS和PCI后各类缺血事件的发生率[4-5],由于CYP2C19基因多态性,患者对氯吡格雷的反应存在明显的个体差异,部分患者即使长期、足量使用氯吡格雷等抗血小板药物,仍有血栓、心源性猝死等严重不良心脏事件的发生[6]。替格瑞洛作为新的P2Y12受体拮抗剂,为活性药物,可逆性结合ADP受体,既往临床实验表明,替格瑞洛可以更好的降低心血管事件的发生。但目前国内关于替格瑞洛的临床研究尚少。本研究旨在回顾性分析替格瑞洛与氯吡格雷在急性非ST段抬高心肌梗死患者的有效性观察。

1 临床资料及研究方法

1.1一般资料

回顾性选取2013年2月-2013年9月于云南省第一人民医院及地州医院共4家医院进行诊治的急性非ST段抬高心肌梗死患者共128例,其中使用替格瑞洛+阿司匹林双抗血小板治疗62例,氯吡格雷+阿司匹林双抗血小板治疗66例。两组患者一般情况如表1所

表1 患者一般资料

替格瑞洛组(n=62) 氯吡格雷组(n=66) P值年龄 54. 2 ± 12. 5 53. 9 ± 12. 5 >0.05性别 男性 45(72.5%) 48(72.7%) >0.05女性 17(27.4%) 18(27.2%) >0.05BMI 23(13–39) 25(13–40) >0.05既往史 糖尿病 21(33.8%) 19(28.8%) >0.05高血压 43(69.3%) 49(74.2%) >0.05高脂血症 57(91.9%) 56(84.8%) >0.05COPD 9(14.5%) 7(10.6%) >0.05吸烟 24(38.7%) 25(37.8%) >0.05合并用药 阿司匹林 62(100%) 66(100%) >0.05ACEI/ARB 39(62.9%) 42(63.6%) >0.05受体阻滞剂 50(80.6%) 48(72.7%) >0.05他汀类 52(83.9%) 53(80.3%) >0.05病变支数 单支 18(29.0%) 23(34.8%) >0.05双支 20(32.3%) 25(37.9%) >0.05三支 24(38.7%) 18(27.3%) <0.05使用DES比例60(96.8%) 65(98.5%) >0.051.2 研究方法

两组患者入院时均给予阿司匹林100mgqd口服治疗。替格瑞洛组PCI术前给予替格瑞洛180mg负荷剂量,术后给予替格瑞洛90mgbid+阿司匹林100mgqd口服维持;氯吡格雷组PCI术前给予氯吡格雷300mg负荷剂量,术后给予氯吡格雷75mgqd+阿司匹林100mgqd口服维持。两组患者均随访60天,观察两组间主要心血管不良事件(MajorAdverseCardiovascularEvents,MACE,包括心源性死亡、非致死性心肌梗死和靶血管再次血运重建),并且观察药物相关不良反应,包括出血、药物相关的呼吸困难发生情况。严重出血包括:致命性出血、血红蛋白下降至50g/L、引起严重低血压要求静注升压药物或外科手术、颅内出血症状、输血4个单位或以上。轻微出血是指除严重出血以外的其他出血情况[6]。

1.3 统计学处理:采用SPSS16.0软件统计数据。计数资料用百分率表示,进行χ2检验;计量资料采用均数±标准差表示,进行t检验;以p<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.2 两组间MACE事件发生率:

随访60天,两组间心源性死亡、非致死性心肌梗死和靶血管再次血运重建发生率见表2,替格瑞洛组MACE事件累计发生率均低于氯吡格雷组,两组间有显著性差异(P<0.05)。

2.2 安全性指标 两组间未观察到严重出血事件,替格瑞洛组观察到7例轻微出血(2例鼻出血,5例皮下瘀点)高于氯吡格雷组的5例轻微出血(1例鼻出血,4例皮下瘀点),p<0.05(见表3)。此外,替格瑞洛组使用7天,1例患者主诉头晕,排除脑部及前庭病变,考虑药物不良反应,停用替格瑞洛改用氯吡格雷后症状缓解。两组间均为观察到药物相关的呼吸困难及室性停搏。

 3 讨论

血小板在动脉血栓形成、动脉粥样硬化病变过程中扮演着重要角色,抑制血小板激活、粘附、聚集可有效改善急性冠脉综合征症状[7,8]。PCI是目前ACS急救措施中最为重要的治疗手段,药物洗脱支架(DES)的发明减少了PCI患者术后再狭窄和再次血运重建的风险,但同时也带来了新的问题,植入DES引起的血管内皮损伤、内膜延迟愈合,血小板的活化,大大增加了支架内血栓形成的风险[9]。抗血小板聚集治疗是PCI术后预防血栓形成的重要措施,阿司匹林、氯吡格雷是目前临床常用的口服抗血小板药物,两种药物单独应用于冠心病的疗效已得到较多循证实验的临床证实[10]。自1966年开始,人们已经开始意识到不同个体对抗血小板药物的反应存在差异。将对氯吡格雷使用低反应的现象,称为“氯吡格雷低反应性”(Clopidogrelresistant,CR)。有关其发生机制尚不明确,推测基因多态性是其中一个重要的机制[11]。对于考虑存在氯吡格雷抵抗的患者,研究着考虑通过增加氯吡格雷剂量已达到抵消抵抗作用,但CURRENT-OASIS7研究显示[12],600mg相较300mg负荷剂量的氯吡格雷仍不能下降心血管事件的发生,因此需要寻找更强效,人群变异性小的抗血小板药物。

替格瑞洛为新型P2Y12受体拮抗剂,具有更快更强的抗血小板能力,且为活性药物,不需要肝酶代谢形成活性产物,因此不存在由于CYP2C19基因多态性而导致的氯吡格雷抵抗或氯吡格雷低反应性[13]。PLATO研究中发现[6],使用替格瑞洛1年可以将心血管死亡/心梗/卒中发生的复合重点事件降低16%。在基因亚组中也发现[14],无论是否存在等位基因缺失,替格瑞洛组复合事件发生率低于氯吡格雷组,交互p值大于0.46,即在氯吡格雷使用的患者中,无论是否存在等位基因缺失,组间均无差异。对于临床中已经使用氯吡格雷但仍然出现支架内血栓的患者,高度怀疑存在氯吡格雷低反应性,使用替格瑞洛可能可以减少再次支架内血栓的发生。PLATO研究支架内血栓亚组结果显示[15],替格瑞洛相对氯吡格雷而言,能降低不同定义及不同时期的支架内血栓的发生率。

本观察中发现,使用替格瑞洛抗血小板治疗后60天,MACE事件发生率明显低于氯吡格雷(p<0.05),考虑这与替格瑞洛能够更强效的抑制抗血小板聚集能力相关,在心血管死亡事件方面,替格瑞洛组在人数上少于氯吡格雷组,但没有观察到统计学差异,可能由于发生病例数过少相关。在替格瑞洛的2期和3期临床研究中,观察到有呼吸困难和室性停搏的不良事件,在本研究中未发现上述两种不良反应,可以在今后的临床观察中再继续注意此类事件的发生。在出血方面,两组均未观察到严重出血,但在轻微出血方面替格瑞洛组高于氯吡格雷组,因此在本身有出血倾向的患者中,应加强观察及随访。在本研究中,观察到1例患者主诉头晕,排除脑源性、前庭功能障碍导致的头晕后,考虑由于替格瑞洛引起,停用替格瑞洛改用氯吡格雷后症状缓解,此原因待进一步了解。

目前,替格瑞洛作为新型的P2Y12受体拮抗剂,临床短期观察疗效好,能够有效的减少60天MACE事件的发生,且未观察到更多的严重出血事件,安全性好。但本研究例数有一定局限性,尚需要进一步研究更加清楚该新药的疗效。

参考文献

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[4] Yusuf S,Zhao F,Mehta SR,et al.Effects of clopidogrel in addition to aspirin in patients with acute coronary syndromes without ST-segment. N Engl J Med,2001, 345: 494-502.

[5] Mehta SR,Yusuf S,Peters RJ,et al.Effects of pretreatment with clopidogrel and aspirin followed by long-term therapy in patients undergoingpercutaneous coronary intervention: the PCI-CURE study. Lancet,2001,358: 527-533.

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[8] Xiang YZ,Kang LY,Gao XM,et al . Strategies for antiplatelet targets and agents[J].Thromb Res,2008,123(1) :35-49

国家级自然科学基金.项目编号:31301456

论文作者:张云梅,张宏,赵燕,庞明杰,吴泳昕,赵冲,闻江雄

论文发表刊物:《医药前沿》2014年第2期供稿

论文发表时间:2014-4-4

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替格瑞洛在急性非ST段抬高心肌梗死PCI患者中应用的短期临床观察论文_张云梅,张宏,赵燕,庞明杰,吴泳昕,赵冲,闻江雄
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