聊城市妇幼保健院 山东聊城 252000
【摘 要】心脏再同步化治疗（CRT）是一种成熟地用于治疗心力衰竭的方法，可有效减轻患者心力衰竭症状并降低死亡率，延长生存期，但目前仍有部分患者接受心脏再同步化治疗后未获益，可能与患者筛选、电极植入、术后参数等方面有关。超声心动图技术具有无创、实时及可重复性等优点，成为协助优化心脏再同步化治疗疗效的重要工具。
【关键词】超声心动图；心脏再同步化治疗；慢性心衰
1 生理性起搏和“无应答”状态
1.1 生理性起搏
生理性起搏的定义指在保证患者基本心率的同时，通过选择不同的起搏模式、电极导线的植入位置、间期的计算方法，获得各心腔之间最好的同步性、最理想的生理稳定性、最适宜的心输出量，使起搏节律及血流动力学效果最大程度的接近心脏的正常生理状态[1]。但这只是一种理想化的起搏状态，患者植入CRT后，起搏器的工作效果除了受自身疾病进展、药物辅助、心理因素影响外，尤为重要的是对起搏器适应症的把控、调整合适的房室延搁间期（AV间期）、选择恰当的左室电极植入部位。约有30%-40%的患者可能出现术后“无应答”。如何提高患者术后应答率、优化AV间期、避免不必要的右心室起搏以达到生理性起搏的要求困扰着无数电生理医生。随着起搏意识及起搏技术的不断更新，目前生理性起搏的方式主要有：频率适应性起搏、双心室起搏、右心室间隔部起搏、希氏束起搏。有研究表明心衰发生后心室传导延迟，但并不影响心房内传导，也就是说左心室在左心房收缩时未发生舒张，缩短了心室从充盈时间。
1.2 “无应答”状态
目前对CRT的疗效评估尚无确切指标，现有公布的数据也是基于急性血流动力学变化、逆转左心室重塑及远期临床症状的改善情况，具体包括心衰住院次数、6min步行距离（6MWD）、纽约心脏病学会心功能分级（NYHA）、明尼苏达生活质量评分、左心室射血分数（LVEF）、左心室收缩末容积（LVESV）等指标。CRT无应答缺乏是许多因素造成的，包括左心室起搏导线放置在不适当的位置，尽管QRS波时限明显延长，但没有电传导延迟或机械不同步，以及植入后的CRT优化不良。从生理性起搏的角度分析CRT无应答我们可以发现：正常人房室传导过程存在房室延搁，它使心房肌的兴奋不能过快地传导到心室肌，保证心房内血液在心室收缩前排入心室，有利于心室的充盈和射血[2]。这种延搁受心率、交感神经活动、内分泌激素及自身。
2 评估机械不同步
2.1 超声心动图（UCG）对房室不同步的评估
房室不同步是指心房和心室之间存在电机械延迟。房室不同步导致心房和心室生理性协调收缩改变，增加收缩前二尖瓣反流、减少左室充盈，导致心功能降低。UCG对房室不同步可通过左室充盈时间占整个心动周期的百分比评价，≤40%反映明显的机械不同步和预测对CＲT较好的反应。患者心律整齐时左室充盈时间通过测量二尖瓣口血流频谱E峰起始至A峰结束的时间获得，对于心房颤动患者则测量5个心动周期取平均值。一些临床回顾性研究指出经过UCG优化房室间期可减轻房室不同步、增加射血分数，有利于左室重构逆转。
2.2 UCG与室间不同步
室间不同步是指某个心室相对另一心室收缩的延迟。超声评估室间不同步可通过左、右室射血前期时间差进行。具体方法为测量心电图QＲS波群起始分别至主动脉、肺动脉血流频谱起始的时间差，有研究提出当两者延迟时间差≥40ms时，可认为存在明显室间不同步，预测对CＲT反应性良好。
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3 UCG与左室电极植入
将左室起搏导线放置于最佳位置在增加CＲT术后反应性中占有相当重要的地位，有研究提出在左室最晚激动部位起搏可使CＲT达到最佳的效果。Khan等进行了有针对性的左室电极植入的独立的随机实验，实验纳入220例患者以1∶1的方式随机分配到超声引导或常规左室导联植入组中；UCG通过二维斑点追踪径向应变成像找出左室最晚激动部位，同时远离径向应变增厚率＜10%的疑似瘢痕的节段，在超声引导电极植入组中，6个月时对CＲT有反应者比例更高（70%vs55%，P＜0.05），大于15%的患者出现了左室逆向重构（P＜0.05）；二次分析中，超声指导组的患者因心力衰竭住院或死亡的更少，左室电极植入部位与左室最晚激动部位相一致的患者对CＲT的反应增加了4倍，相似的，左室电极植入时远离瘢痕部位与更好的临床结局相关。Bakos等研究了39例有CＲT适应证的患者，术前通过STE确定左室最晚激活点、心脏CT扫描评价冠状静脉窦及其分支解剖、MＲI扫描评估心肌活性，以综合指导左室电极植入，结果显示可使95%的患者左室电极植入最佳部位，术后6个月左室收缩末期容积有显著统计学意义的降低，而LVEF有明显提高（P＜0.01）。
4 UCG与CＲT起搏参数优化
4.1 UCG辅助间期优化的方法
常用的有二尖瓣血流频谱法、主动脉血流速度时间积分（VTI）等。二尖瓣血流频谱法通过测量二尖瓣口血流频谱、评估二尖瓣反流程度对房室间期进行优化，逐渐递减房室间期，当二尖瓣频谱E峰与A峰分离，A峰完整且E、A峰VTI值最大，左心室充盈时间最长，二尖瓣反流程度最小时为最佳房室间期。主动脉VTI与每搏量呈正相关，其测量方法简便，分别在不同的房室间期测量主动脉VTI值，当VTI值达到最高时房室间期得到优化。最常用的调节室室间期的超声学方法是通过评估每搏量或心排血量进行[3]。基于以上原理，UCG用于优化室室间期的方法主要包括主动脉VTI和组织多普勒成像。目前最常用的是主动脉VTI法，类似于房室间期优化，在不同室室间期，测量主动脉VTI，得到最大的VTI时为最优的室室间期。
4.2 UCG辅助间期优化的获益及仍存在的问题
间期优化对于血流动力学的益处在接受CＲT的患者中已得到证实。而与此对应的，约50%对CＲT无反应者，房室及室室间期未达最优。此外，优化的房室及室室间期可以部分补偿次优的左室电极植入；对于有心肌缺血及梗死瘢痕的患者，优化的室室间期可以部分弥补透壁瘢痕起搏的负面影响。有研究认为间期优化会导致即刻的左室收缩及舒张功能的改善，但是这些改善并没有最终转化为临床结局的改善或对CＲT应答率的提高。目前的指南也不建议所有接受CＲT的患者常规进行间期优化，而仅对特殊的亚群进行优化：对CＲT无反应者、心力衰竭与心肌缺血因素相关者及需要心房起搏者。目前间期优化仍存在许多问题。首先，最优的房室间期及室室间期会随着时间的推移而不断变化，需要不断评估。第二，超声指导的间期优化通常是在休息状态进行，与生活中的运动条件不同，因此在静息状态下优化的房室和室室间期不一定达到最佳[4]。第三，先进行房室间期还是室室间期优化或是二者同时进行，在不同研究中尚无定论。临床常先进行房室间期优化，再进行室室间期优化。尽管已经提出多种方法优化房室及室室间期，但对于哪种方法最佳尚未取得一致意见。
结 论：
近年来，UCG在CＲT领域的作用逐步清晰，但仍然存在许多不确定性。目前UCG评估机械不同步还没有最佳的方法，相比以前的超声技术，STE及三维UCG可提供更可靠的参数。以确定左室最佳起搏位点，UCG还可明确最迟激活部位，定位瘢痕，避免透壁瘢痕部位起搏。对于是否需要在UCG辅助下进行间期优化，现有的证据是矛盾的。最后，得益于UCG的便捷性、无电离辐射特性、无毒性等特点，对接受CＲT的患者，一般采用UCG进行随访。
参考文献：
[1]付静静，刘亚东，赵文萍，贾辛未.心脏再同步化治疗顽固性心力衰竭合并室性心律失常1例[J].中西医结合心血管病电子杂志，2016，4（36）：197.
[2]王垚，侯小锋，邹建刚.慢性心衰心脏再同步化治疗：疗效优化策略[J].南京医科大学学报（自然科学版），2016，36（04）：395-401.
[3]赵璐露，赵玲.超声心动图技术在提高心脏再同步化治疗疗效上的应用[J].心血管病学进展，2015，36（02）：183-186.
[4]谢芳，何亚峰，邓成钢，程光辉，张劲林.优化起搏参数在提高心脏再同步化治疗疗效中的作用[J].临床和实验医学杂志，2015，14（03）：189-191.
论文作者:王晓亚
论文发表刊物:《中国医学人文》(学术版)2019年第12期
论文发表时间:2020/1/3
标签：间期论文; 房室论文; 心室论文; 患者论文; 电极论文; 超声论文; 主动脉论文; 《中国医学人文》(学术版)2019年第12期论文;