（天津医科大学总医院 天津 300052）
【摘要】目的：分析子宫内膜非典型息肉样腺肌瘤（APA）的临床特点，探讨其诊断及治疗方法。方法：回顾性分析2009—2016年间天津医科大学总医院收治的病理诊断为APA的27例患者的临床资料及结局。结果：27例APA患者的平均年龄51.0岁（19～67岁）。9例合并糖尿病，1例肥胖，3例不孕；9例绝经后患者中6例血清雌激素水平升高。常见的临床症状为不规则阴道出血（21/27）。宫腔镜下9例病变表面血管丰富，7例病变周围子宫内膜不均质增厚。27例APA患者中，10例行宫腔镜下病灶切除+子宫内膜切除，6例行宫腔镜下病灶切除，11例行全子宫切除；其中5例发生子宫内膜样腺癌。结论：APA虽为良性病变，但有恶变潜能，治疗及随访应依据患者年龄、生育要求及腺上皮不典型增生程度个体化治疗，并长期密切随访。
【关键词】子宫内膜肿瘤；腺肌瘤；宫腔镜检查；超声检查
【中图分类号】R737.33 【文献标识码】A 【文章编号】2095-1752（2018）25-0113-02
子宫非典型息肉样腺肌瘤（APA）是一种罕见的宫腔内占位病变，是由不典型增生的子宫内膜腺体和肌纤维瘤样间质构成的良性肿瘤，1981年由Mazur首次描述并命名[1]。目前认为APA主要发生在绝经前妇女，是一种良性病变，但APA可能复发、甚至发生癌变或与子宫内膜癌并存，因此APA的治疗既要考虑患者的生育要求又要长期密切随访。本研究回顾性分析天津医科大学总医院2008-2016年间收治的诊断为APA患者的临床病理资料，进一步探讨其临床特征及治疗方法。
1.临床资料
1.1 资料来源
收集2008—2016年间天津医科大学总医院收治的病理诊断为APA的27例患者，有两位病理科医师再次共同复核病理切片，明确APA的诊断。患者的平均年龄为51.0岁（19～67岁），≤50岁11例，＞50岁16例；绝经前15例，绝经后12例；孕次0～6次，平均2.3次；产次0～4次，平均1.6次。
2.结果
2.1 临床表现
7例患者中，阴道不规则出血21例，其中绝经后阴道出血11例；下腹痛3例，阴道排液2例，体检发现2例，因子宫脱垂手术发现1例。
2.2 辅助检查
术前行性激素六项测定16例，其中绝经后患者9例，绝经后患者中雌激素水平＞10pg/ml者6例。
27例患者术前均行经腹或是经阴道超声检查，21例提示宫腔内光团或子宫内膜不均质增厚，6例提示宫颈管内不均质回声结节。
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术前分段诊刮检查21例，发现异常8例，其中1例子宫内膜样腺癌，1例子宫内膜非典型增生伴非典型息肉样腺肌瘤，1例子宫内膜非典型腺肌瘤，癌变不除外，3例子宫内膜非典型增生，1例子宫内膜复杂性增生，1例不除外宫颈鳞状细胞癌，1例宫颈CIN1级；子宫内膜单纯性增生2例；未见明显异常12例。
术前宫腔镜检查16例，均发现宫腔内占位病变。结合宫腔镜所见及子宫切除术术中所见，病变肉眼表现：病变最大直径0.5～6.5cm，平均2.8cm；病变单发21例，多发6例；病变位置位于宫体18例，子宫下段4例，宫颈5例；病变表面血管丰富7例；病变周围子宫内膜不均质增厚7例，未见异常20例。
2.3 术后病理
术后病理示子宫内膜非典型性息肉样腺肌瘤27例，癌变5例，其中APA内癌变3例，合并子宫内膜癌2例，其中4例患者＞50岁。周围子宫内膜病理回报：子宫内膜不典型增生4例，复杂性增生1例，单纯性增生4例，萎缩内膜3例，未附带内膜7例。
2.4 随访
本组27例APA患者中，26例进行门诊和电话随访，平均随访时间41个月。16例行宫腔镜手术患者中，1例APA伴有局部癌变患者，术后1年复查宫腔镜，未发现病灶残留，目前仍在随访中，其余患者阴道不规则出血症状消失。11例行子宫切除术治疗的患者，随访10例，其中1例术后2年诊断为原发性肝癌，1例术后3年诊断为支气管肺癌，其余均存活。
3.讨论
APA为近年来逐步认识的具有恶性潜能的宫腔内病变，好发于育龄期妇女，国外Young等[2]报道了27例APA患者，平均年龄39.7岁；国内陈波等报道了17例APA患者，平均年龄39岁，大于50岁者3例；李文敏等[3]报道了43例APA患者，平均年龄47岁，大于50岁者24例，本组APA患者的平均年龄51.0岁。APA临床多表现为阴道不规则出血，特别是月经量多，本组病例27例APA患者中21例（77.7%）表现为阴道不规则出血，同文献报道基本一致。
多数学者认为APA的发生与过多的雌激素刺激有关，APA患者常合并肥胖和不孕。Fukuda等[4]认为一些基因的改变（如微卫星的不稳定性、甲基化和CTNNB-1基因突变）在APA和子宫内膜增生症组织中同时存在。本组9例绝经后患者中，6例雌激素水平高于正常。综合文献报道推测APA可能与子宫内膜癌有连续性和进展性，所以当患者宫腔镜检查发现病灶同时合并不孕、肥胖、糖尿病、高血压或雌激素升高时，应该考虑APA的可能，同时若病理已确诊APA，应密切随诊，防止癌变。
全子宫切除可有效治疗APA，但APA多发生于育龄期妇女，患者有保留生育功能的要求。传统的刮宫或经阴道息肉切除疗效差，有很多缺陷。本组病例16例行宫腔镜手术患者中，一例APA伴有局部癌变患者，术后一年复查宫腔镜，未发现病灶残留，其余病例无复发。APA虽然是一种良性疾病，但本组病例显示，27例APA患者癌变5例，其中APA内癌变3例，合并子宫内膜癌2例，其中4例患者＞50岁。因此，对于无生育要求的APA患者，还是应选择子宫切除术。
综上所述，APA为近年来逐步认识的具有低度恶性潜能的宫腔内占位病变，对于年轻有生育要求的APA患者，可选择宫腔镜下病灶切除，术后密切随访；对于＞50岁或是无生育要求的APA患者，因其有癌变的风险，建议选择全子宫切除术。由于APA比较少见，还需要更多大宗病例的总结，探索其治疗方法及预后。
【参考文献】
[1] Bocker W. [WHO classification of breast tumors and tumors of the female genital organs: pathology and genetics][J]. Verh Dtsch Ges Pathol, 2002,86:116-119.
[2] Young RH, Treger T, Scully RE. Atypical polypoid adenomyoma of the uterus. A report of 27 cases[J]. AMERICAN JOURNAL OF CLINICAL PATHOLOGY, 1986,86(2):139-145.
[3]李文敏,马葆荣,杜晓琴,等.子宫内膜非典型息肉样腺肌瘤43例临床分析[J].国际妇产科学杂志,2016,43(2):190-192.
[4] Fukuda M, Sakurai N, Yamamoto Y, et al. Case of atypical polypoid adenomyoma that possibly underwent a serial progression from endometrial hyperplasia to carcinoma[J]. J Obstet Gynaecol Res, 2011,37(5):468-471.
论文作者:孟曦龙
论文发表刊物:《医药前沿》2018年9月第25期
论文发表时间:2018/9/6
标签：患者论文; 子宫内膜论文; 子宫论文; 肌瘤论文; 阴道论文; 息肉论文; 病理论文; 《医药前沿》2018年9月第25期论文;