刘俊 张涛 陈仙 罗志刚
南华大学附属第二医院泌尿外科 湖南衡阳 421001
摘要：目的：探讨输尿管软镜下钬激光碎石术治疗肾结石的疗效。方法：采用输尿管软镜下钬激光碎石术治疗肾结石254例，结石大小1.0-2.3cm，平均1.6cm，124例结石位于上盏、中盏或肾盂内，88例位于下盏，42例位于多个肾盏内。先使用8/9.8F输尿管硬镜探查患侧输尿管，置入导丝后留置输尿管软镜鞘，置输尿管软镜抵达肾盂，寻及结石以钬激光碎石，光纤直径200μm，能量0.6～0.8J，频率20～25 Hz。结果：单次碎石成功246例（占96.9%），手术时间25～75min，平均48 min。术后3例出现脓毒血症，经积极抗感染后顺利康复，无术后大出血等其他严重并发症。结论：输尿管软镜下钬激光碎石术治疗上尿路结石安全有效，尤其适用于输尿管上段、肾盂、肾中盏及肾上盏结石，以及因解剖特点预期体外冲击波碎石效果不佳的患者。通过软镜能寻及绝大多数肾盏结石，中、上盏结石单次碎石成功率高于下盏结石。
关键词：输尿管软镜；钬激光；肾结石
近10余年来，随着腔镜制造技术和钬激光碎石术的发展，输尿管硬镜和经皮肾镜碎石术已逐步取代开放手术成功处理了绝大多数的上尿路结石，但其所造成的输尿管损伤、出血、医源性严重感染等并发症也日益凸显。随着输尿管软镜制造水平的提高和越来越多专用器械的推出及应用，输尿管软镜技术已成为处理上尿路结石的一种安全有效的微创技术。我们于2013年12月至2017年12月对254例肾结石患者行输尿管软镜下钬激光碎石术，取得了良好的疗效，现报道如下。
1资料与方法
1.1一般资料
本组254例，年龄（56±8.6）（28～70）岁。男138例，女116例。术前常规行CT、静脉肾盂造影，其中124例结石位于上盏、中盏或肾盂内，88例位于下盏，42例位于多个肾盏内，均为单侧病变，结石最大直径均<23mm。术前明确肾积水程度、测量肾盂与肾下盏夹角角度，同时排除盏口狭窄及合并巨大积水的无功能肾患者。
1.2方法
全麻成功后，取截石位，使用输尿管硬镜直视下插入斑马导丝，进镜扩张输尿管开口及管腔，探查患侧输尿管并上行至肾盂，确认不伴有输尿管狭窄等病变后退出输尿管硬镜，顺导丝置入输尿管导引鞘，留置外鞘，置入输尿管软镜。软镜进入肾盂或肾盏并寻找到结石后，通过工作通道插入200μｍ激光光纤，连接钬激光碎石机，设置功率0.6～0.8J/20～25Hz，将激光光纤头抵住结石，采用连续脉冲方式切割粉碎结石，将结石碎成粉末，再用套石蓝取出较大颗粒。术后常规留置F6双J管。术后常规复查KUB、双肾CT平扫明确碎石效果及双J管位置。1月后局麻膀胱镜下拔除双J管。
1.3疗效评价
拔除双J管后3个月，复查KUB或双肾CT平扫，评估结石排净率。无明显残石或残石直径<3mm，且无临床症状视为碎石成功［1］，残留结石≥4mm为有临床意义的结石残留。
2结果
单次碎石成功246例，8例结石体积较大，经二次碎石后亦排净结石。平均手术时间48（25～75）min。术后肉眼血尿1～2d内消失，术后出现肾绞痛2例，出现脓毒血症3例，经加强抗感染治疗后痊愈。无输尿管穿孔和活动性出血，无急性肾功能衰竭。4月后复查KUB或双肾CT平扫，提示结石清除率为100％（254／254）。
3讨论
近20年来，随着医学工程、电子、材料技术等的迅猛发展，输尿管软镜及配套碎石设备日趋完善，为治疗上尿路结石开辟了一条微创又有效的新途径。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆本组采用的输尿管软镜，能够进入输尿管和肾脏的各个部位，观察各个肾盏基本无盲区，有利于对肾盏内结石的治疗。一般认为输尿管软镜适合处理<2cm的结石［2］，而>2cm的结石推荐选择经皮肾镜技术。近年来有学者应用输尿管软镜碎石治疗>2cm的肾结石，获得了不错的效果。Takazawa等［3］对20例大小为2.0～5.0cm的肾结石患者行输尿管软镜下钬激光碎石，2～4cm的结石清除率100%，>4cm的结石清除率67%，认为输尿管软镜可作为治疗2～4cm肾结石的选择方案。在本组病例中，有76例结石直径在2～2.3cm，均在一次手术中碎石，术中应用套石篮取出了较大的碎片，保证了结石的清除率，平均手术时间为40～75min，处理这类结石，需要操作者有丰富的经验及持久的耐心，同时在术前常规完善尿常规、尿培养+药敏，排除感染性结石的可能，必要时可术前留置DJ管7-14天充分引流，并加强抗感染治疗，术后进行仔细的观察生命体征，防止脓毒血症、感染性休克的发生。目前，输尿管软镜进镜方法通常有两种：①依赖于安全导丝辅助下置入输尿管鞘后软镜通过鞘逆上至输尿管、肾盂。文献认为输尿管鞘能够帮助进镜，缩短操作时间，减少损伤及并发症而且能有效引流灌注液体，降低肾盂内压；孙颖浩等认为输尿管软镜鞘的使用可以减小镜体轴线旋转动阻力，减少镜体反复进出输尿管而可能造成的黏膜损伤，特别在需要反复进出取石时，有助于提高取石速度和效率，提高安全性。②不使用输尿管鞘，以输尿管硬镜扩张输尿管后，经安全导丝引导直接置入输尿管软镜至肾盂寻及结石，随后置入光纤进行碎石。该方法虽然操作直接，但会影响软镜在肾盂、肾盏内的活动度，影响碎石成功率，且容易发生镜体损坏。胡卫列等提出在放置输尿管软镜前先行输尿管硬镜检查能了解输尿管腔内情况，以及有无狭窄、息肉等，硬镜的通行还能对输尿管进行扩张，使下一步软镜操作更简便易行。在本组病例中，我们也先使用硬镜观察输尿管情况，其中86例患者软镜碎石前留置DJ管一周，以扩张输尿管，并控制感染。薛蔚等［4］认为留置2周的双J管能对输尿管进行被动扩张，保证几乎100%的二期进镜成功率。
输尿管软镜碎石过程中需要使用一些辅助工具，如套石篮、活检钳、钬激光光纤等。由于输尿管软镜一般只有一个工作通道，这些辅助工具与冲洗使用同一工作通道，势必会影响软镜的操作。因此我们建议使用纤细光纤（推荐200μｍ），减少对软镜弯曲度和冲洗液灌注的影响，保证术野清晰度，提高碎石效率。使用钬激光碎石时，我们常规选用低能量，钬激光碎石能量一般为0.6～0.8J/20～25Hz，过高能量的激光束有可能会发生折射，损伤软镜镜体，碎石时，应根据碎石情况由小到大相应调整功率，从结石周边和表面开始缓慢粉碎或消融结石，最终将结石粉碎成直径<2mm的碎片［5］。输尿管软镜治疗上尿路结石如其他结石治疗方式一样，也有其局限性。由于解剖结构原因，肾脏内结石的位置决定了软镜碎石的成功率、研究显示，下盏结石的清除率明显低于中上盏。Geavlete等［6］通过测量患者的肾盂和肾下盏夹角发现，当夹角>90°时碎石成功率为87.3%，夹角30°～90°时成功率为74.3%，而夹角<30°时成功率为0%。因此，术前考虑这些解剖因素也是输尿管软镜碎石成功的关键。
随着科技进步、内镜技术和碎石设备的不断发展，泌尿系结石的微创治疗水平不断攀升。输尿管软镜结合钬激光治疗肾结石兼顾微创、高效、适应证广、并发症少、住院时间短等特点，已作为体外冲击波碎石失败和经皮肾镜碎石术后残留结石的治疗选择，也部分替代了经皮肾镜碎石术作为复杂上尿路结石的治疗方案之一，正越来越受到广大泌尿外科医师的重视，具有良好的发展前景。
参考文献：
[1] Weizer AZ，Auge BK，Silverstein AD，et al.Routine postoperative imaging is important after ureteroscopic stone manipulation[J].Urology 2002，168：46-50.
[2] Takayasu H，Aso Y，Go T.Clinical application of fiberoptic pyeloureteroscope[J].Urol Int，1971，26：97-104.
[3］European Association of Urology Guidelines.Guedelines on urolithiasis[S].EAU，
2011：1-30.
[4]Kourambas J1，Byrne RR，Preminger GM.Does aureteralaccesssheathFacilitate ureteroscopy[J]．J Urol.2001 Mar；165（3）：789-93.
[5]孙颖浩，高旭，高小峰，等．输尿管软镜下钬激光碎石术治疗肾盏结石[J］．临床泌尿外科杂志，2004，19（3）：139-141．
[6]胡卫列，邓志雄，赵永斌，等．输尿管软镜在上尿路疾病诊治中的作用［J］．中国微创外科杂志，2008，8（4）：335-336．
论文作者:刘俊,张涛,陈仙,罗志刚
论文发表刊物:《中国误诊学杂志》2018年第10期
论文发表时间:2018/6/14
标签：输尿管论文; 结石论文; 碎石论文; 肾盂论文; 肾结石论文; 激光论文; 术后论文; 《中国误诊学杂志》2018年第10期论文;