中国人民解放军第八十一集团军医院 075000
急性重度急性有机磷农药中毒后病情变化复杂，常并发神经、心脏、呼吸系统损害。多由于自杀、误服、误用或摄入被污染的水源和食物引起，但合并急性重症胰腺炎(severe acutepancratitis，SAP)少见，易漏诊，死亡率非常高。我院2018年收治的6例因重度有机磷农药中毒合并急性重症胰腺炎的患者，经过积极治疗患者最终痊愈出院。对其救治体会报道如下。
关键词：急性重度有机磷农药中毒 急性重症胰腺炎 救治体会
1、一般资料
本组6例，男2例，女4例，年龄28-72岁。敌敌畏中毒1例，甲胺磷中毒2例，1605中毒3例。均符合重度有机磷农药中毒诊断标准。患者4例为口服者、2例为吸入中毒。均有不同程度的全身出汗、恶心、口吐白沫、呕吐物有大蒜味、面色苍白、口唇发绀、神志不清、瞳孔缩小、呼吸急促、双肺闻及少量湿罗音、肌肉震颤、两便失禁、无腹痛就诊于本院急诊科。患者来院时有不同程度的意识障碍，表现深昏迷4例，浅昏迷1例，嗜睡1例，并发呼吸衰竭2例，肺水肿3例。除1例患者家属自动放弃治疗外，其余患者经洗胃、利尿、导泻，应用解毒剂、抗感染、床旁血液灌流、呼吸机辅助呼吸等综合救治。随病情变化腹胀逐渐加重，大便未解，查腹部膨隆，上腹部压痛明显，下腹部轻压痛，腹部叩诊为鼓音。其中2例患者出现右下腹部麦氏点穿刺为淡红色血性液体，腹部CT、B超示胰腺坏死明显。1例化验报告示：血胆碱酯酶309U/L，血淀粉酶 964 U/L，并呈进行性升高，经专科医生会诊后，给予胃肠减压，抗感染与抑酶等综合治疗后均痊愈出院，平均住院8.5d。
2、有机磷农药中毒救治方法
2.1清除未吸收的毒物
迅速清除毒物，阻止毒物再吸收是抢救成功与否的关键。立即用全自动洗胃机彻底洗胃，一般采用2%的碳酸氢钠溶液或者清水反复洗胃，直到洗出液为清亮无味为止。随即经胃管注入药用炭6g进行毒物吸附，20分钟后注入复方聚乙二醇电解质散1盒导泻，再留置胃管，每隔4h左右重复洗胃共2～3次，然后拔除胃管。用肥皂水和清水交替反复擦洗全身皮肤及身上的呕吐物。中毒 24 h 内应绝对禁食、禁饮，48 h 后根据病情轻重正确把握进食时机。
2.2药物治疗
尽早使用阿托品及胆碱酯酶复能剂，及早给予解磷定、阿托品等药物，阿托品及特殊解毒药物(氯磷啶或解磷啶)要结合、尽早、足量、反复应用，才能发挥良好的治疗作用。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆密切观察应用阿托品后的反应，护士应准确、快速地执医嘱，在积极缓解中毒症状的同时，适当控制输液速度，以免重症患者输液过多、过快，导致或加重肺水肿。在用药过程中注意患者意识、瞳孔、心率、脉搏、皮肤湿冷程度变化及肺部听诊音的变化，重点观察患者瞳孔是否由针尖样缩小逐渐变大，以及流涎、肌肉震颤是否减轻或消失，呼吸道分泌物是否减少，皮肤是否干燥、潮红，意识是否恢复。注意可能发生的并发症。如有异常，及时报告医生，防止反跳现象发生[1]。
2.3血液净化技术的应用
在常规治疗的基础上尽早进行血液灌流治疗。血液灌流是指将患者的血液引出体外并经过具有广谱解毒效应的血液灌流器，通过吸附的方法来清除体内有害的代谢产物或外源性毒物，最后将净化后的血液回输患者体内的一种血液净化疗法。血液灌流对清除脂溶性药物及蛋白结合药物更为有效，我院采用碳、树脂类吸附剂对吸附脂溶性药物较为特异[2]。有机磷农药脂溶性高，故早期联合血液灌流治疗急性重度有机磷中毒，可快速、有效的清除毒物，缓解症状，降低病死率。研究表明[3,4]：一次血液灌流治疗后，体内毒素浓度可降低30%～50%；一次血液灌流治疗后24h，血液毒物浓度可有较大幅度回升，需再次血液灌流，进一步清除毒物，防治反跳[5]。
2.4改善呼吸功能
及时吸出呼吸道分泌物，密切观察呼吸状态及血氧饱和度(SaO2)，一旦出现呼吸困难立即行气管插管及呼吸机辅助呼吸并湿化气道，使支气管内分泌物稀化而易排出，重症昏迷患者应及时吸痰，保证气道通畅，准确观察和记录各项生命体征，如患者意识清楚，咳嗽排痰正常，呼吸平稳，血气分析正常，可考虑撤气管插管及呼吸机，改为鼻导管供氧，直至病情稳定[5]。此外，给予吸氧并对血气进行动态分析，警惕肺部感染和急性呼吸窘迫综合征，（acute respiratory distress syndrome ARDS），而ARDS是重症胰腺炎最早出现的并发症之一，病死率很高[7]。
3、急性重症胰腺炎救治方法
3.1为保各项治疗及时有效，用以抗休克、生长抑素或者奥曲肽类药物静脉营养，静脉滴注抗生素、生长抑素能有效抑制胰腺内分泌和外分泌，松弛Oddi括约肌，降低胰管压力，使胰液排出通畅。奥曲肽具有与天然内源性生长抑素类似的作用，对胃酸胰酶、胰高血糖素的分泌有抑制作用，可减少胰腺分泌，并对胰腺细胞有直接保护作用。配治剂量应严格遵照医嘱，掌握滴速。通常250ml液体加奥曲肽0.3mg或施他宁3mg，以 20ml/h的速度持续微量泵静脉滴注。在病情稳定后，可改为奥曲肽0.1mg皮下注射。把握好H2受体阻滞剂（如西咪替丁）或质子泵抑制剂（泮托拉唑或奥美拉唑）的用量和间隙时间，提高胃液的pH值，减少酸性胃液对胰腺的刺激作用。此类药物现配现用。
4、 对症支持治疗
维持水电解质平衡，严格无菌操作，预防感染，积极预防和治疗肺水肿、脑水肿及肝、肾损害等并发症。
5、讨论
急性有机磷中毒可引起重症急性胰腺炎，其发生机制可能与下列因素有关：（1）有机磷农药中毒可促进胰液分泌Oddi约肌痉挛，胰管内压力增加、胰液外溢，胰腺的脂肪组织中有机磷的浓度可达血浓度的20～50倍[8]。（2）十二指肠内压力增高(呕吐、洗胃、感染)，可致壶腹部括约肌松弛，诱发急性胰腺炎。（3）有机磷农药吞服后可能直接造成胃肠道物理损伤，胃肠功能紊乱，黏膜缺血损伤可致胃肠道细菌及内毒素移位，细菌反流入胰管同时胰酶激活 出现胰腺破坏。（4）有机磷农药可直接损伤胰腺血管，使其血流量减少，导致胰腺缺氧，胰腺组织出血、坏死。（5）患者呼吸肌麻痹,肺水肿导致全身处于缺氧状态,中毒后消化液及汗液、分泌剧增、大量体液丢失、血容量减少、使胰腺微循环障碍，可能也是导致并发急性胰腺炎的一个因素。当敌敌畏重度中毒合并急性胰腺炎时病情险恶，病情变化快。合理地应用阿托品等解毒剂及时降低血胆碱酯酶，当血胆碱酯酶下降到相对安全的水平和腹部症状缓解，以及胰淀粉酶下降接近正常时，及时观察患者意识，腹部症状和生命体征尤为关键。
总之，积极治疗、严密监测、精心护理、加强营养及心理支持等重要措施是该重症患者成功救治的关键，以后遇到类似患者提供了宝贵的临床经验。
参考文献：
[1]任玉枝。 浅析急性有机磷中毒的急救护理[J]。中国实用医药， 2011, 6 (3)： 199-200。
[2]梅长林，叶朝阳，赵学智。实用透析手册[M]。北京：人民卫生出版社2006：213-219。
[3]程刚，商玲。血液灌流抢救重症有机磷农药中毒23例分析[J]。山东医药，2000，4(40)：3。
[4]丁新志。机械通气联合血液灌流治疗急性重度有机磷农药中毒3例[J]。中国危重症急救医学，2006，18(7)：448。
[5]刘爱梅。急性有机磷农药中毒52例的护理体会[J]。实用心脑肺血管病杂志，2011，19(1)：130-131。
[6]许志强,兆耀烁,李永锋,等。有机磷农药中毒抢救895例[ J]。中华全科医师杂志,2008, 2: 134-135。
[7] 戴胜群，梁海云，招敏华，等。21 例急性重症胰腺炎的护理体会[J]。中国医学创新，2011， 8（7）：118-119。
[8] 王晓燕， 张 莉， 周 莉 等。急性有机磷中毒并发急性胰腺炎临床分析[J]. 贵阳医学院学报 2008，33（4）：407-407。
论文作者: 左玉芝
论文发表刊物:《医师在线（学术版）》2019年第07期
论文发表时间:2019/6/11
标签：胰腺炎论文; 患者论文; 胰腺论文; 有机磷论文; 农药论文; 血液论文; 重症论文; 《医师在线（学术版）》2019年第07期论文;