（衡南县中医医院 湖南衡阳 421101）
摘要：目的 分析PDCA循环结合层级管理在护理电子病历质控中的应用效果。方法 我科2016年2月开始应用PDCA循环结合层级管理进行护理电子病历质控管理，每一个月为一轮PDCA循环，对比管理前一个月及管理后一个月的管理效果情况。结果 管理后的电子护理病历质量不合格率明显低于管理前（P<0.05）；管理后的护理电子病历各方面的终末评分明显优于管理前（P<0.05）。结论 将PDCA循环结合层级管理应用于护理电子病历质控中，有助于提升护理人员的工作主动性，增强其责任意识，进而对确保护理电子病历的客观性、规范性、准确性以及完整性均有积极的促进作用，具有较高的推广价值。
关键词：PDCA循环；层级管理；护理电子病历
PDCA循环在护理质量管理中的应用较为广泛，其体系运作主要按计划、执行、检查、处理的工作流程进行循环管理，此种管理模式有助于提高下一次的管理起点水平[1]。而层级管理主要是指将护士分层管理，是近年来引入的一种新型的管理模式，以达到人尽其才，充分体现其自身价值、提升其工作积极性的目的[2]。而护理电子病历主要是指将计算机技术引入到临床护理记录中，以充分提高信息系统的管理效率，改进其管理质量。我科自2016年2月开始应用PDCA循环结合层级管理进行护理电子病历质控管理，现将取得的效果报道如下。
1资料与方法
1.1一般资料
科室护士共计16名，全部均为女性，年龄24~47岁，平均（33.51±2.64）岁。由依法取得执业护士资格的护士凭借用户名及密码进入系统对护理电子病历进行填写，以表单形式完成基本信息、健康宣教单、医嘱单、体温单、首次护理记录单、护理记录单等资料的录入及修改工作。2016年1月（管理前），主要采取由护士长对护理病历进行集中质控的方案，终末质控共计120份。2016年2月（管理后），主要实施PDCA循环结合层级管理对护理电子病历进行质控，终末质控共计150份。
1.2方法
1.2.1 层级管理
1.2.1.1建立一个管理小组
在护士长的带领下组织各护士建立一个管理小组并定期组织各层护士进行相关培训，以提升其工作技能。动态管理各层护士的护理电子病历质控效果情况，监督护士的管理行为并纠正其管理中的问题。
1.2.1.2 护士层级划分
划分为两个层级，其一为护士：要求每位护士负责管理4~5例患者护理电子病历的随机环节质控，重点加强“低级错误”的质控，例如错别字、滥用复制及粘贴等现象。其二为护士长：主要负责随机环节质控及终末质控，重点加强“专业书写”的质控，并在每周结束之后将质控结果进行汇总、公布，并给予相应的奖惩。
1.2.2 PDCA循环的开展
我科规定1个月作为每一轮PDCA循环的周期，具体如下：
1.2.2.1 计划阶段
①收集资料：分类登记病历书写的具体问题，同时将发生的次数做好统计。2016年1月总共完成质控120例次，经统计分析显示首次护理记录单漏项、简要病例与要求不符、护理记录千篇一律、护理记录欠连贯性、护理记录单病情变化未及时记录、压疮与跌倒评分相矛盾、未复测体温、未复测血压等的发生率最高。②分析原因：引发病历书写缺陷的原因主要有：护理记录模板以及表格未统一规范；护士之间的综合素质存在差异，部分护士对病情观察不全面、不关注患者的病情特点而在书写的过程中盲目使用复制粘贴，导致病历书写缺乏针对性；护士自我法律保护意识欠缺。③制定计划：对护理记录模式进行统一规范，加强滥用复制粘贴的行为质控，定期组织护士进行专业知识及法律知识的培训，提升其业务能力。
1.2.2.2 执行阶段
①严格制定《护理病历质量标准》，形成统一规范，并组织护士进行学习，鼓励护士自学《医疗事故处理条例》。②建立科室常用模板。③加强思想教育，建立微信群，由小组成员负责监督及提醒，以达到增强记录意识的目的。④每周召开2~4次晨会，鼓励护士将工作中遇到的难题提出来，并讨论提出解决方案。
1.2.2.3 检查阶段
护士长随机抽查管理前后的50份终末护理电子病历的成绩作为评定的指标。
1.2.2.4 处理阶段
对终末电子病历进行评分以评估管理效果，采用百分制，其中，医嘱单、体温单、首次护理记录单每项各20分、护理记录单40分。将改进效果不满意的缺陷作为下一轮管理的重点。
1.3统计学分析
本次研究所得数据使用SPSS19.0统计学软件分析，计数资料与计量资料对比分别行χ2及t检验，P<0.05表示有统计学意义。
2结果
2.1 电子护理病历质量不合格率对比
管理前，终末质控120份护理病历中，不合格例数为15，不合格率为12.50%。管理后，终末质控150份电子护理病历中，不合格例数为8，不合格率为5.33%。管理后的电子护理病历质量不合格率明显低于管理前（χ2=4.3939，P=0.0361）。
2.2 管理前后，护理电子病历各方面的终末评分对比
管理后护理电子病历各方面的终末评分明显优于管理前（P<0.05）。详见表1。
表1：管理前后，护理电子病历各方面的终末评分对比（ ，分）
3 讨论
在采用PDCA循环结合层级管理对护理电子病历进行质控后，电子护理病历质量不合格率明显低于管理前（P<0.05）。管理后质量提高的原因主要为：护理电子病历的系统具有简单易学、操作简便、易于修改的优势，护士在短期内便可以对护理要点进行熟练掌握，从而能够解决经验不足的护士文书书写欠缺规范的问题，对提高记录水平具有积极的促进作用[3]。此外，层级质控管理的应用，通过科内护士联合护士长对护理病历的随机环节以及终末质量加强把关工作，可以有效预防质量不规范的事件的发生[4]。通过动态管理病历，并及时发现管理过程中的问题，加强原因分析、研制对策、组织实施，可以对问题进行持续改进。此外，通过不断培训护士的护理记录书写水平，有助于提升其积极性、主动性，进而对确保电子病历的真实性及规范性具有积极的促进效果[5]。
本组研究中，管理后护理电子病历各方面的终末评分明显优于管理前（P<0.05）。研究结果充分显示，将PDCA循环结合层级管理应用于护理电子病历质控中，有助于提升护理电子病历的管理质量及效果，值得临床上推广及应用。
参考文献
[1]陆瑞光，陈利敏，黄奕等.PDCA循环在产房电子护理病历质量控制中的应用[J].解放军护理杂志，2012，29（9）：64-65.
[2]华秀凤，许金美，邬亚红等.PDCA循环结合层级管理在护理电子病历质控中的应用[J].护理学报，2013，20（22）：11-13.
[3]李映晖.护理电子病历书写缺陷分析及质控对策[J].齐鲁护理杂志，2014，20（23）：110-112.
[4]唐雄，张巨发，徐传新等.依托电子病历的病区护理质控管理系统的开发及应用[J].医疗卫生装备，2012，33（7）：52-53.
[5]何伟，马艳凯，李贤等.电子病历环节质控在医护文书质量控制中的应用[J].护理实践与研究，2013，10（24）：63-65.
论文作者:李中花
论文发表刊物:《航空军医》2017年第9期
论文发表时间:2017/7/19
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