对我国商业健康保险发展的思考，本文主要内容关键词为：健康保险论文,我国论文,商业论文，此文献不代表本站观点，内容供学术参考，文章仅供参考阅读下载。
随着我国经济体制和医疗体制改革的不断推进，作为对社会医疗保障体系不可或缺的商业健康保险，逐渐成为保险市场的新热点和公众关注的焦点。近年来，各保险公司对于商业健康保险的发展进行了有益探索，积累了一定经验，保持了年均30％的增长速度。目前，不仅寿险公司可以开展该项业务，而且产险公司也可以开展短期健康险。
一、对我国商业健康保险发展的评价
我国商业健康保险始于上世纪80年代初人寿保险业务的恢复。1996年底，以城镇职工基本医疗保险制度的推出为契机，中国商业健康保险业务开始全面展开。到目前为止，国内有资格经营商业健康保险的主体达50余家，已经有29家寿险公司和8家产险公司经营健康保险。近年来，各保险公司对于健康保险业务性质和特征的认识逐渐加深，在经营管理方面积累了一定的经验，取得了一定的成就。表现在：一是覆盖人群逐步扩大。2001年，商业健康保险承保人次首次突破1亿人次，2002年达到了1.36亿人次，2003年接近1.5亿人次；二是业务发展迅速。保费收入呈高速增长态势，年均增幅高达30％，而同期寿险保费增幅仅为14％(见表1)；保费占寿险的比重也在逐年提高(见表2)；三是经营主体不断增加，产品不断丰富。根据修改后的《保险法》，从2003年开始，财产保险公司也可以经营短期健康保险，这使有资格经营健康保险的主体增加到50家以上，提供的医疗健康保险产品种类已经超过300种。除了传统的费用补偿型产品和住院津贴型产品，保险公司也开始涉足失能收入损失保险和长期护理保险等新领域。四是业务结构逐步从以团险业务为主转变为以个人业务为主，到2003年个人业务占比达到62.19％。五是服务领域日益拓宽，社会影响明显扩大。保险公司提供的健康保险已经覆盖了包括电力、铁路、邮政、通讯等行业在内的各大行业，社会影响也明显扩大。
表1 1997—2003年我国商业健康保险保费收入
年份 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003
保费收入(亿元) 36
5266112
196
321 341.5
表2 1997—2003年我国商业医疗保险保费占寿险的比重
年份1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003
占比(％)
6.1 6.9
7.6
11.2 13.9 14.1 11.34
我国商业健康保险在快速发展的背后，也存在不少问题。集中表现在：
一是整体规模小。医改初期，国家体改委估计，国家推行新的医疗制度后，商业保险公司将会大举进入商业健康保险的情形并没有出现。1997年我国商业健康险所覆盖的人群仅占全国总人口的0.4％，到目前为止也不到12％。相对广大农村地区而言，城镇的情况虽较好一些，但总体上仍偏低。与国外商业健康保险发展情况相比，我国商业健康保险普及率很低。美国参加各种商业健康保险的人口占85％。我国台湾地区商业健康保险的覆盖率高达96％。2003年我国人均商业健康保险费支出还不到30元，是美国2001年的1/90；2003年我国商业健康保险深度仅为0.293％，低于发展中国家的平均水平(3％)。
二是产品单一、同质性严重、市场供求矛盾突出。现在，随着城乡居民收入的增长，花钱买健康成为消费潮流，购买富有个性化的医疗险，一是为自己负责，结合已有的基本医疗获得双重保障；二是理性消费，以小额固定支出替代无法预计的医疗费用支出；三是防患未然，求得万一不幸而至的大病所需巨额费用的支出保证。因此，以医疗费用补偿为特征的健康险受到市场的期盼。虽然目前市场上险健康产品达300多种，但基本上表现为与基本医疗保险的保障水平具有较强替代性的保险产品，或者是与基本医疗保险相衔接的团体补充医疗保险产品。并且集中在定额给付型的疾病保险产品，短期(如一年期)的产品居多。补偿性的医疗费用保险产品如个人住院费用医疗保险、门诊医疗保险产品少；长期保障的产品少。而这些恰恰是老百姓所需要的。这样，市场上一方面表现出社会公众对健康保险需求迫切，另一方面保险公司有效供给严重不足。
三是保险费率偏高，保障程度偏低。老百姓生活确实需要商业健康保险，但事实上它与老百姓的距离却很远。对老百姓而言，目前商业健康保险最突出的问题是价格偏高，而保障程度偏低。过高的保费显然抑制了人们投保的积极性。
四是保险条款不严谨、不完善。管理的随意性大，实务操作不规范、缺乏统一标准。
因此，从总体来看，我国商业健康保险的发展与发达国家相比仍处于初级阶段。
二、我国商业健康保险发展的制约因素分析
从微观层面来看，制约因素主要体现在医疗费用风险难于控制。此外，技术因素、缺乏专业化经营也是制约我国商业健康保险发展的一个重要因素。医疗保险与一般寿险业务不同，它还涉及医疗服务机构。医疗费用风险是商业健康保险经营中最普遍存在的风险。即使是商业健康保险业务开展比较好的发达国家(如美国)，医疗费用风险控制也是一个老大难问题。根据卫生部卫生统计信息中心公布的数据显示，近年来，居民住院的平均天数虽有所下降，但次均门诊费用和次均住院费用却保持高速增长态势，年均增速为25％。高额的医疗费用必将导致理赔费用的不断上升，从而增加整个经营成本，影响商业保险公司的利润。这也是保险公司对商业健康保险不够重视的一个主因。而医疗费用风险失控的原因主要表现在：一是信息不对称现象的存在。这里的信息不对称不仅表现在医疗服务提供者(医疗机构)与患者(商业医疗保险的被保险人)之间的信息不对称，而且表现在保险人与被保险人之间的信息不对称。使得商业健康保险市场上的逆选择、道德风险问题极为严重。二是医疗服务卖方权的存在。三是“第三方付费”现象的存在。“病人看病，家属、医生搭车”现象普遍。
商业健康保险业务开展过程中遇到的主要技术障碍是费率厘订。健康保险的费率厘订比寿险的费率厘订要复杂得多，需要考虑许多因素。发病率是影响健康保险费率的最重要因素。但由于我国商业保险公司对发病率统计资料积累明显不足，致使保险公司在费率厘订方面缺乏科学依据。实务中不仅医疗理赔费用大大超过保险公司的精算假设，而且从近年发展情况来看，该险种的赔付率一直居高不下，从前些年的30％至50％上升到近些年的60％至90％，一些公司的健康险赔付率高达100％，甚至200％和更多，远远超过70％的临界点。目前，各保险公司经营医疗险业务基本上处于一种亏损状态。有些保险公司不得不停止健康业务，一些保险公司之所以还在做赔本的买卖，主要是为了想带动寿险业务的发展。
缺乏专业化经营也是制约商业健康保险发展的一个重要因素。目前，我国商业健康保险业务基本上采取附加于人寿保险业务由寿险公司统一经营的模式，缺乏专业性。完全用寿险、财产险的经营理念来组织和经营医疗险，造成产品开发、流程设计、风险评估、风险监控、专业培训和市场营销的系统偏差。所带来的必然结果是：产品不能满足市场的需要，保费偏高，保障偏低，该保的保险公司不敢保，该赔的保险公司不给赔，客户、医院都不满意，保险公司还要亏本。保险公司是以利润为核心的，亏本的结果必然使提高保费或降低保障，带来更为严重的逆选择，规模做不大，客户质量更差!而规模小和质量差的的结果必然使赔付率失控。越是赔付率失控，保险公司越是亏本，则越是要提高保费或降低保障……如此恶性循环，商业健康保险业务不可能做大做强。
从宏观层面来看，主要表现在政策法规不配套和政策滞后。国家对于参加商业健康保险的个人以及经营医疗保险业务的保险公司都没有给予一定的税收优惠，团体投保“列支”的比例过低等，这些在一定程度上制约了个人投保商业医疗保险和保险公司经营商业健康保险的积极性的发挥。此外人们认识上的偏差以及医疗卫生体制改革滞后，在某种程度上也制约了商业健康保险的发展。
三、发展我国商业健康保险的建议
近年来，随着经济的发展和人们生活水平的不断提高，关注健康、追求健康的人越来越多，不少人养成了定期到医院检查身体的习惯，这种趋向对发展商业健康保险提供了良好契机。目前老百姓对于医疗保险的需求已经排到了第一位，而且比对养老保险的需求高出约20个百分点。特别自“非典”和“禽流感”之后，这种需求更加高涨。分析认为，未来几年，将是我国医疗保险高速发展时期。对此，笔者提出以下对策建议：
一要积极探索商业健康保险的专业化经营模式。健康保险的特殊性决定其必须采取专业化经营，已成为业界和理论界的共识。2002年中国保监会也明确提出了我国商业健康保险要走专业化发展的道路。关于商业健康保险专业化经营模式的选择，目前理论界和业界提出了两种模式：一是在保险公司内部成立商业健康保险部门；二是成立专业性的商业健康保险公司。当然，成立专业性的商业健康保险公司是我国商业健康保险发展的理想模式。但是，各保险公司采取何种模式，应依自己的实际情况而定。像一些规模比较小的保险公司，如果采取第二种经营模式，会受到资金等方面的限制，因此，采取第一种经营模式比较合适；而规模比较大的保险公司，可以采取第二种经营模式。即经营健康保险的保险公司将商业健康保险业务从寿险业务部门分离出来，成立专业性的商业健康保险公司，使之成为母公司控股下的子公司，并且使子公司享有充分的产品开发权、风险控制权、业务拓展权和相当程度的人事任免权和利益分配权。
由于商业健康保险的经营难度大，笔者认为可先在部分地区进行试点，尝试各种经营模式，找出比较适合我国国情的商业健康险的经营模式，发挥商保的社会效应，待获取经验后再进行推广。
二要建立有效的风险管理体系。由于医疗保险经营范围涉及的风险类型更复杂，种类更多，这就对健康保险的风险管理提出了更高的要求。风险管控体系的构建需要结合医疗保险业务自身的经营特点，分析不同环节可能会存在的潜在风险，通过组织和制度设计，降低风险发生后带来的损失。风险控制应该从产品设计开始，在保险合同中明确保险责任条款；引入医疗费用的合理分担技术，恰当地运用除外责任、规定合理的免赔额、自负比例和支付限额等；引进科学的医疗费用支付方式，借鉴发达国家的经验做法，采取按病种付费的办法；建立定点医疗机构的管理制度，根据方便就医、有利竞争的原则，建立一定数量的定点医疗机构，形成一体化的医疗服务网络。与此同时，充分利用现代通讯技术，依托管理信息系统，构建风险管控操作平台。根据医疗保险业务特点，从医疗服务、承保、理赔等多个环节进行管理。通过及时监控，能够有针对性地采取措施，为后期承保提供有用的信息，并对医疗服务的提供者和患者实施有力的监督。
商业保险公司也可以尝试与医院建立“风险共担、利益共享”的合作关系，如商业保险公司投资控股医院，与医院之间建立股权关系。这不仅有利于解决商业健康保险的风险管理难题，也可以配合国家医疗卫生体制改革，为病患者和投保人提供更好的服务。同时，各保险公司之间可以通过建立“黑名单”制度等措施，最大限度地控制风险。
三要重视产品开发战略。创新产品，满足社会公众健康保险的需要，将关系到商业保险公司能否在医疗保险体系中发挥其应有的作用以及发挥的程度。从保障范围来分，健康保险基本上可分为三大类：即疾病型一对保险条款列明的疾病则给予约定的保险给付；费用型一对被保险人的医疗费用给予补偿；补贴型一对被保险人由于患疾病而造成的收入中断和减少给予补助。保险公司应根据自身的竞争优势，进行市场细划，找准切入市场的着力点和客户群，开发出满足不同消费群体需求的健康保险产品，目前尤其需要开发出适合广大农村居民购买的医疗保险产品。新产品可先以补充医疗保险需求为基础，借助社保的强制性、监控力量，逐步积累风险管理经验。
四要加大政策支持力度。商业健康保险的健康发展离不开政府的强有力的支持，政府要为商业健康保险的发展创造良好的环境。在社会医疗保险制度比较完善的的国家，商业健康保险也日益受到人们的青睐。并且为提高商业健康保险的覆盖率，政府在其中扮演了重要角色。如美国，政府主要是通过立法或激励来促使商业健康保险的发展。在1990～2001年间美国有11个州通过了限制健康保险金厘定的法律。并且通过税收减免来提高商业健康保险的覆盖率。雇主可将医疗保险金从雇员的工资及个人收入的税收中减免。据估计在上世纪90年代中期美国因健康保险减免的税收已达900亿美元。我国政府已开始认识到商业健康保险在国家医疗保障体系中的重要地位。为加快我国商业健康保险的发展，国家应该在税收上给予大力支持。一是对保险公司经营商业健康保险业务免征营业税及利润所得税；二是对个人购买商业健康保险免征个人所得税，这里包括个人缴纳的保费和所获取的医疗保险金，以鼓励和吸纳更多的居民个人参保；三是适当提高企业团体投保的“列支”比例。
五要加强法律法规的制定，营造良好的商业健康保险发展的外部环境。目前，国内已有几家健康险公司拿到牌照。为防止社保与商保之间的无序竞争，政府应抓紧有关商业健康保险的法律法规的制定，使商业健康保险行为既受法律约束又受法律保护。一是政府必须界定健康险产品的经营主体及经营范围，明确什么样的健康险可由寿险、产险和健康险公司经营，什么样的健康险只能由健康险公司经营；二是规定从业人员资格和市场准入标准；三是制定相关的技术标准与风险管理标准以及协调配合机制；四是应加强监管力度，使商业健康保险公司能够持续、健康发展。
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