新型农村合作医疗实际运行中的问题探讨，本文主要内容关键词为：新型农村合作医疗论文，此文献不代表本站观点，内容供学术参考，文章仅供参考阅读下载。
2003年，新型农村合作医疗在全国310个县(县级市)开始试点。与以往历次合作医疗相 比，本次新型农村合作医疗最大的区别就是：政府首次承诺对参加新型农村合作医疗的 农民每人每年补助20元(中央政府出10元，地方政府出10元)，这表明，政府对建立农村 医疗保障制度给予了新的高度关注。在这种背景下，考察新型农村合作医疗在试点实际 运行中存在的问题，对避免新型农村合作医疗重蹈以往合作医疗的覆辙、促进今后新型 农村合作医疗健康、顺利地发展有着重要的意义。为此，本课题选择河南省某市(县级 市)作为调查现场，对新型农村合作医疗运行的情况进行了考察，分析了其运行过程中 存在的问题。
从新型农村合作医疗基金运动过程来看，筹资、管理和支付是紧密联系的。其初始阶 段是筹资，筹资成功与否是整个制度能否顺利运行的前提条件。而支付制度合理与否决 定了筹集的资金能否既得到充分有效的利用，又保证基金的财务安全性，维护其健康运 行。此外，费用支付信息反过来为制定第二轮筹资方案提供依据。而基金的管理则贯穿 了整个制度运行的效率性和公平性，而且对增强公众的信心、保证制度的持续、健康发 展有重要的意义。对处于初始阶段的新型农村合作医疗而言，这一点尤为重要。因此， 本文拟按照资金运动的过程来讨论新型农村合作医疗试点中出现的问题。
1 对新型农村合作医疗筹资的问题分析
合作医疗自1938—1939年在陕甘宁边区出现萌芽以后，其“合作”的性质发生了深刻 的变化。最初的“合作”指的是社区居民自愿的医疗消费合作，最能体现合作性质。到 人民公社化以后，合作医疗在全国范围内广泛铺开，在农民集资的基础上由公社、大队 集体经济支持，此时的“合作”其实已经不是农民自愿的合作，而是政府主导的强制的 社会合作。但此时合作医疗筹资依然集中在社区(大队或者是公社)，因此，还具有开社 区保障的性质。改革开放以来，各地屡次重建的合作医疗仍然是在乡、村2级和农民中 筹资，因此，也没有脱离社会保障的性质。这时，强调农民自愿参加是合理的。
和以往的合作医疗制度相比，新型农村合作医疗制度最大的区别就在于：政府首次承 诺在新型农村合作医疗筹资中负主要责任，合作医疗资金第一次有了政府财政的参与。 这样，新型农村合作医疗基金由政府财政资金和农民个体交纳的参合费构成，乡、村2 级社区没有发挥筹资作用，仅仅是组织动员。和以往相比，新型农村合作医疗的性质发 生了重大的变化，其筹资范围已远远超出了传统意义上的社区而进入了更广泛的领域。 由于公共财政资金参与其中，理论上要求制度范围内的全体居民均参加，以体现公共财 政的公平性。因此，尽管强调农民自愿参加新型农村合作医疗有其现实的理由，但是， 从理论上说这是不合适的，且这一规定给基层的实际工作带来了很大的困难。
其直接后果之一就是新型农村合作医疗筹资成本太高。由于本次新型农村合作医疗实 行“倒筹资”体制，即只有参合农民达到一定的比例并且交纳了参合费以后，各级财政 才给予配套资金。这样，其成功与否的关键在于能否发动农民参加新型农村合作医疗， 提高参合率。在农民对新型农村合作医疗信心不足、对政府在以往涉农事务的处理上有 所不满的情况下，强调农产自愿参合成为政治上体现政府真正为农民办实事的决心的必 然选择。但是，这不可避免地更进一步提高了筹资成本。从调查地的实际情况来看，20 04年为宣传发动年，新型农村合作医疗各方一共花费的直接成本为416440.00元。值得 注意的是，这仅仅是为发动新型农村合作医疗所花费的短期(1年以内)直接成本，没有 计算该市合作医疗管理办公室人员的工资等费用，更没有计算由于工作人员全部做新型 农村合作医疗宣传工作而放下其他工作的机会成本。新型农村合作医疗试点已经进入了 第二个年度，经过1年的运转，在群众心里已经有了一定的影响，尚且需要花费如此大 的成本。尽管新型农村合作医疗举办的时间越长，宣传费用就可能越低，但是，初始几 年的筹资成本过高，是一个沉重的负担。
2 对该市新型农村合作医疗试点初期基金运行过程出现问题的分析
2.1 将来农村医疗服务提供的重点
表1和表2显示了河南省某市8个月来新型农村合作医疗试点运行情况。综合表1、表2的 数据，结合该市的具体情况来看，其住院报销比例在2003年12月份进行了调整(提高了 住院报销比例)。从表1可知，无论是住院人次、住院报销费用还是基金总支出都在2003 年12月份的时候出现了一个高峰。这一事实虽然看起来支持了报销比例上升能促进农民 利用住院卫生服务的理论观点，但事实究竟如何，还要进一步详细论证。因为可能存在 诸如季节性疾病发病率升高等复杂因素。
从表2中，我们进一步看到，农民愿意在村里解决小病的问题。在村卫生室看病的农民 占了大多数。这提示，在今后卫生服务提供的制度设计中，要加强对村级卫生机构的管 理及村级卫生服务人员的培训，保证村级卫生机构为农民提供规范、及时的服务。
从住院报销的次均费用来看，2003年12月调整报销比例后，市级以上医院报销的次均 费用显著上升，比原来的水平增长了将近1倍，而市级医院和乡镇卫生院的次均报销水 平上升不明显。从住院病人在医疗机构的分布来看，市级以上医院的病人猛增了2倍， 市级医院和乡镇卫生院各增加了60.00%左右。在接下来的几个月中，由于春节及春耕的 影响，选择去市级以上医院看病的人数有所下降；但是，到了2004年4月，其数量又占 到所有住院病人人数的1/8弱。这表明，提高住院报销比例后，更加鼓励人们利用市级 以上医院的卫生服务，而不是制度设计时所设想的通过对低等级医院设立高报销比例， 这是不够的，应该从根本上提高县域内医疗机构、特别是县医院的技术水平，使农民不 出县城就能解决较大疾病的诊治问题。
2.2 关于新型农村合作医疗是否要保门诊小病的探讨
2.2.1 现场调查结果不支持新型农村合作医疗报销门诊小额费用。(1)入户调查结果 不支持“报销部分门诊费用能促进人们利用门诊服务”的观点。第一，报销门诊费用对 人们的日常小病就医行为没有明显影响。在人们对日常不适的处理方式中，我们对新型 农村合作医疗是否影响人们的就医行为进行分析，经卡方检验，参合农民和未参合农民 在日常看病的意愿上没有显著的差异(N = 160，P＞0.05)，这表明，新型农村合作医疗 并没有起到促进农民利用门诊服务的作用。第二，报销部分门诊费用对日常小病的就医 流向没有很大的影响。人们看日常小病时首选村卫生室，而不是报销比例相对较高的乡 镇卫生院(村卫生室报销10.00%，乡镇卫生院报销20.00%)。从表2可以看到，去村卫生 室看病的病人是去乡镇卫生院看病人数的2倍还多。且人们选择去村卫生室看病的主要 原因也不是因为可以报销部分费用，而是因为距离近。这表明，新型农村合作医疗报销 小额门诊费用并没有改变人们的就医流向。(2)门诊报销情况表明，报销少量门诊费用 起不到缓解看病经济压力的作用。从该市连续8个月的情况来看，其次均门诊报销费用 在2.87～3.81元之间，基本上起不到缓解看病压力的作用。(3)门诊量特别大，对每例 门诊患者进行赔付增加了管理成本。(4)造成新型农村合作医疗基金的分流。该市新型 农村合作医疗基金从2003年9月—2004年4月8个月累计支付门诊费用166.39万元，门诊 支出占同期总支出的31.10%。将这部分资金也利用到住院报销上，可以进一步提高住院 报销比例。
2.2.2 保留门诊小额报销制度有提高参合率的现实基础。目前，新型农村合作医疗保 留门诊补助对提高群众的受益面，扩大新型农村合作医疗的影响和增加人们对新型农村 合作医疗的感性认识有重要意义，能够帮助农民提高参合率。因为如果贸然舍掉门诊小 额补助这一块，可能会造成参合率下降，从而使基金规模变小，不利于新型农村合作医 疗的运行。
因此，在新型农村合作医疗运行的初始阶段，是否需要报销小额费用要视当地的情况 而定。以往对经济欠发达地区的研究发现，门诊小额费用报销很有必要，但在我们所调 查试点市的2005年方案中，已经以低额度家庭账户的形式实际上取消了门诊小额报销制 度，由于当地经济属于中等偏上水平，大多数农民比较赞成。但是，受到少数慢性病患 者的责难，因为这部分人的年度门诊费用较高。这是该市今后需要研究的问题。此外， 如何在保证参合率的条件下，保证农民的大额补助是一个技术和管理上的难题，这需要 进一步的调查和研究。
3 新型农村合作医疗管理流程中的问题分析
3.1 管理流程中的问题
3.1.1 没有有效的机制约束定点医疗机构合作医疗管理办公室的行为。城镇职工基本 医疗保险的实践已经证明，在有第三方付费的条件下，医疗服务提供方和患者之间会出 现“医患合谋”的问题。新型农村合作医疗和城镇职工基本医疗保险有类似的地方，同 样存在这种可能性。按照该市新型农村合作医疗实施方案，由于其报销比例较低，不大 可能出现患者主动要求过度利用医疗服务的情况，“医患合谋”最有可能出现在参合人 员身份审核这一环节，调查结果也证明了这一点。
目前，该市各定点医疗机构合作医疗管理办公室无论是人员、设备还是办公经费等都 是来自医疗机构，市合作医疗管理办公室主要对其进行业务上和行政上的管理。但是， 对其没有直接的人事权和财权，这2个关键的权力在定点医疗机构手中。这样，造成市 合作医疗管理办公室在管理其下级机构时有先天的缺陷；市合作医疗管理办公室是合作 医疗基金的管理者，其重要的职责之一是保证基金平稳运行并做到略有结余。而定点医 疗机构合作医疗管理办公室则有双重身份：一方面是新型农村合作医疗基金的管理者； 另一方面是医疗服务提供者，而这两者的利益不完全一致。
让非参合人员享受新型农村合作医疗补助的待遇，在一定程度上对医院是有利的；有 了新型农村合作医疗基金支付部分医药费用，原来部分没钱看病的人有可能看得起病了 ，从而可能增加医院的病源。而按项目付费的补偿机制使医院没有基金超支的顾虑，加 上市合作医疗管理办公室审核处方、医嘱的时候并不直接面对病人，只有在发现处方、 医嘱有问题时才会调查，违规被发现的可能性较小。因此，在人事权、财权都由医疗机 构掌握的情况下，定点医疗机构合作医疗管理办公室人员没有动力也没有强硬的制度约 束去审核参合人员的身份。
从该市的实际情况来看，约束定点医疗机构合作医疗管理办公室的最重要的手段是行 政约束，即对违规人员处以行政上和经济上(对主管官员和当事人处以做检查、通报批 评、罚款、对当事的医疗机构罚款等)的处罚。同时，为了加大监管力度，市合作医疗 管理办公室人员会不定期地去各定点医疗机构合作医疗管理办公室监督检查。
尽管从访谈的情况来看，各定点医疗机构合作医疗管理办公室人员均表示要严格按照 市合作医疗管理办公室的要求，做好参合人员身份的审核工作。而且在该市，这种组织 上的约束力很强，违规事件也不多，但是，这毕竟不是一种硬性的约束，没有制度上的 保证。在新型农村合作医疗抓得很紧、行政控制很强的情况下，这样的管理方法是有效 的，长期实施下去以后，制度上的各种缺陷会逐渐暴露出来，那时，这样的管理方法是 否还会有效就值得商榷了。此外，目前这种制度也给该市合作医疗管理办公室带来了巨 大的工作量：每周有3～4人至少3天在各定点医疗机构合作医疗管理办公室监督检查， 人力成本太高。
这是新型农村合作医疗管理制度上的缺陷，并不是该市合作医疗管理机构所能解决的 。作为制度的执行者，他们只能认真地完成上级布置的任务，制度设计时应该考虑的资 源、成本等问题是政策制定者要注意的问题。对诸如参合社区、医疗机构、合作医疗管 理机构、政府等各方权利、责任、义务到底应该如何明晰、市合作医疗管理办公室下面 的派出机构人员工资等应该由谁来承担、新型农村合作医疗应该实行什么样的补助方式 等问题都是政策制定者应该权衡的。
3.1.2 管理流程有待理顺。该市新型农村合作医疗的管理流程不很顺畅，在出院结算 环节上表现尤其明显。参合病人要经过2个结算窗口，首先是通过普通病人的结算窗口 ，自己垫付全部医药费以后再去新型农村合作医疗报销窗口，由各定点医疗机构合作医 疗管理办公室人员进行费用审核，从这里获得报销，流程显得很烦琐。但是，这样做有 它存在的合理性：一方面，由于医院普通结算人员不一定清楚新型农村合作医疗的审核 结算程序、政策和技术，如果不分2个窗口的话可能会出现管理上的漏洞，这一点可以 从管理技术上解决；另一方面，这种烦琐可能是农村社会所必须有的，以向农民证明他 得到了报销，这一点无法通过技术方法加以解决。设计一个让群众信得过的，同时，又 比较顺畅的流程是该市今后要考虑的问题。
4 新型农村合作医疗资金支付中的问题分析
从该市的资金支付方案来看，基金支付过程的问题主要表现在支付比例和建立风险基 金上。目前，该市的支付比例主要是按照现有的基金规模和实有参合人数制定的，没有 建立风险基金。由于1年以内参合人数稳定，一般情况下当地疾病谱等也不会有太大的 变化。因此，在正常情况下，基金能够维持基本平衡、略有结余。
在筹资总额可以预测的条件下，在考虑支付比例的时候，我们还要考虑别的因素。如 下一年潜在参保人群的数量和结构(年龄、性别、文化程度等)；下一年的疾病风险和赔 付概率等，否则，基金容易出险。由于保障水平具有刚性作用，补偿比例一旦上去了就 很难调下来，如果基金出险，辛辛苦苦建立起来的农民对新型农村合作医疗的信任感将 毁于一旦。建立风险基金的目的也是为了在出现突发事件时保证基金能够平稳运行，防 止出现新型农村合作医疗“一遇风浪就翻船”的现象。因此，充分考虑影响基金运行的 各种因素，对支付比例进行严格测算，建立风险基金对新型农村合作医疗资金的平稳运 行和增强农民对新型农村合作医疗的信心有十分重要的意义。
总之，新型农村合作医疗是一个新事物，它对保障广大农民的健康有十分重要的意义 ，在试点期间出现各种不成熟和不完善的现象是正常的，这也是试点的意义之所在。从 该市新型农村合作医疗运行1年的情况来看，在政府各个部门的大力支持、有强大的行 政干预、参加新型农村合作医疗具体执行和管理工作的各方人员都十分敬业的条件下， 使该制度得以顺利运行和延续。以该市为例，分析新型农村合作医疗实际运行中存在的 种种问题并不都是该市的问题，而是新型农村合作医疗制度本身的缺陷。该市作为新型 农村合作医疗政策的执行者，对由政策本身造成的问题(如筹资成本、运行成本的问题) 是无能为力的。他们只能在充分利用现有资源的条件下，因地制宜地做好具体的管理和 执行工作。对于深层次的问题，我们需要从制度上查找原因。