胜利油田中心医院脊柱外科
关键词：安瓿；不溶性微粒；危险因素；医疗安全
近年来，与玻璃安瓿相关的注射液不溶性微粒污染已引起医护人员的广泛重视。不溶性微粒指不溶于溶媒且在体内无法降解的微小异物，如尘埃、橡胶塞屑、纤维素、砂轮磨料、玻璃屑及药物结晶等，直径多在50m以下，肉眼不可见。注射液中的不溶性微粒对机体的危险性已经被大量研究证实，当经静脉注射混入不溶性微粒的注射液时，会破坏血小板，引起血小板异常凝集和血栓形成，并对脑、肺、肝、肾等重要脏器造成损害[1]。笔者通过查阅近年来相关文献，旨在对玻璃安瓿注射液的不溶性微粒污染原因，特别是安瓿开启前后污染的相关因素作以总结，以期减少护理工作中的注射液污染、预防输液相关并发症。
一、安瓿开启方式
按照第四版《基础护理学》要求，洗手、戴口罩并核对药物后，在安瓿颈部划一锯痕，75%乙醇棉签消毒安瓿颈部，折断安瓿[2]。上述方法否定了部分医护人员使用硬物敲击安瓿乳头等不规范做法，但叙述较为笼统，并未对锯痕工具、锯痕方法、消毒细节以及掰折细节作具体说明，故各医疗机构在临床护理工作中，往往缺乏统一规范的操作技术指南，造成医护人员损伤和药液的浪费与污染，故应着重总结安瓿开启过程中的相关细节。
1.锯痕工具：目前锯痕工具以砂轮为主，砂轮由刚玉等磨料黏合制成，硬度高于普通玻璃，通过摩擦安瓿颈部使局部玻璃壁厚度小于颈部其他部分，掰折时，锯痕部拉伸应力最大，因而最易断裂。但摩擦过程中会产生玻璃磨屑，同时金刚砂可因磨损脱落而附着于安瓿颈部，成为注射液不溶性微粒污染的重要来源。临床工作中，在开启安瓿时如无砂轮，常使用另一只支安瓿底边摩擦安瓿颈部，但因二者硬度相近，划割效果不及砂轮理想。
2.锯痕方法：玻璃安瓿在制造过程中，密封时需通过加热在安瓿内形成负压。在安瓿颈部锯痕时，可产生玻璃碎屑粘附，同时由于玻璃材料本身具有脆性，在掰折时也会产生大量破碎玻璃微粒，上述微粒均可被负压吸入安瓿内部污染注射液。目前临床常用玻璃安瓿多为色环易折安瓿或刻痕色点易折安瓿，可省去锯痕步骤，但制造工艺所限仍需再次人工锯痕，而安瓿在掰折前锯痕越长，玻璃碎屑越多，不溶性微粒污染药液的风险越高，故多数文献认为锯痕长度不宜过长，以小于安瓶颈的1/4周长为宜[3]。
3.消毒细节：虽有研究表明既往可能高估了安瓿颈部清洁对防止玻璃碎屑等不溶性微粒混入药液的效果，但目前仍缺乏进一步研究文献和询证医学支持。传统上认为掰折安瓿前对安瓿颈部清洁的目的，一是拭去安瓿划割时产生的玻璃碎屑，二是防止安瓿附着的微生物及其他异物混入注射液。目前在临床护理工作中在擦拭安瓿颈部时常见方法有：1）酒精棉签擦拭法：用棉签蘸 75%酒精擦拭瓿颈一周，该方法简单易学，最为常用，但缺点是操作步骤繁琐，可产生大量医疗垃圾；2）黏膜碘棉签擦拭法：方法与酒精棉签法相同，消毒效果满意，使用方便，但消毒液挥发较慢，增加了消毒液混入注射液或沾染注射针的风险；3）消毒喷雾器法：利用药液喷射冲力，将微粒冲离安瓿颈部，步骤简便，便携性好，但会造成安瓿颈部大量消毒液残留，可能污染注射液；4）纱布擦拭法：利用消毒液纱布擦拭安瓿颈部，清洁效果好，但成本较高。对于是否对砂轮进行消毒，《基础护理学》未作具体规定，但有研究表明，使用75%酒精浸泡砂轮后，可显著减少注射液内不溶性微粒[4]。临床护理工作繁忙，可根据科室护理工作实际情况适当简化消毒流程，但安瓿不经清洁直接掰折，药液中不溶性微粒数明显超过药典规定上限[5]，因此不主张忽略安瓿消毒环节，以免对医疗安全带来隐患。
4.掰折细节：目前掰折安瓿按使用工具与否大体分为徒手掰折与工具掰折两大类。临床护理工作中以徒手掰折安瓿多见，为防止划伤，部分医护人员在手指远端缠裹胶布，亦有在安瓿乳头包裹他物，如无菌纱布、注射器筒、输液器茂菲氏滴管、无菌离心管、注射器的包装袋、空塑料安瓿等。此外，已有多种安瓿掰开器应用于临床护理工作并取得专利，使安瓿掰折的安全性明显增加[6]。需要医护人员注意的是，为减少掰折过程中的药液污染，应避免使用隔离衣或护士服包裹安瓿乳头等不规范操作。
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二、安瓿材质及形状：
玻璃作为最早的安瓿制造材料，具有密封性好、化学性质稳定、透光性好、耐高温、易消毒等优点，目前仍在临床上大量使用，但玻璃容器容易破碎，并因此划伤医护人员以及产生不溶性微粒。随着材料科学的进步，塑料安瓿已在欧美发达国家广泛使用，研究证实，塑料安瓿在掰折时能显著减少注射液中不溶性微粒，特别是>10m的不溶性微粒数量[7]。
目前较少有文献探讨安瓿形状对注射液不溶性微粒污染之间的关系，事实上，安瓿制造工艺与药液质量息息相关，特别是安瓿颈部外径及玻璃厚度对不溶性微粒污染的影响近年来已引起重视。通常认为，安瓿颈部外径越大、颈部玻璃厚度越大、颈部曲率越小，安瓿掰折难度随之增大，掰折时可引起药液剧烈震荡，除了造成药液损耗，同时混入不溶性微粒的机率也显著增加[8]。此外，已有研究表明混入的不溶性微粒直径也与安瓿颈部外径、玻璃厚度及曲率关系密切。因此，呼吁制药商在安瓿制造过程中优化工艺，严格执行国家标准。
三、注射液沉淀及过滤：
研究表明，注射液中大部分<50m的不溶性微粒60秒即可有效地通过自身重力沉降至注射容器底部，因此在安瓿掰折后垂直静置片刻，可有效减少不溶性微粒抽入注射器[9]。然而，实际临床工作时间紧张、工作量大，往往不能充分沉降安瓿内微粒。
掰折安瓿后在输液器终端安置过滤器也是减少不溶性微粒进入体内的有效手段。何曙云等研究表明，注射液中不溶性微粒在过滤前明显超标，而使用滤器可将>25m微粒100%滤除[10]。如无条件安置过滤器，在静脉输液时应尽量避免晃动液体瓶/袋，如此不溶性微粒将沉降于瓶塞穿刺器根部，进入输液器的机会将减少[11]。此外，当输液即将结束时，个别护理人员或患者家属将瓶塞穿刺器部分拔出瓶塞，以期减少输液瓶/袋内药液残留，该做法对于节约药液效果甚微，而不溶性微粒进入人体的风险则显著增加，因此应予以避免。
四、药液抽吸：
安瓿掰折后，颈部断口可残留大量玻璃屑、砂轮碎屑等不溶性微粒，抽吸药液时，应注意避免注射针头触碰安瓿颈部，防止将不溶性微粒带入注射液。安瓿底部有较多不溶性沉降物，抽吸时注射针头不应触及安瓿底部，以免造成枕头变钝并吸入不溶性微粒。注射液抽吸将尽时，应避免过分倾斜安瓿，防止因注射液淹没颈部断口而混入不溶性微粒。
综上所述，造成安瓿注射液的不溶性微粒污染的因素既有安瓿本身制造缺陷，也与部分医护人员的不规范操作有关。因此，优化安瓿制造工艺、加强护理工作管理、规范护理操作流程是预防安瓿注射液不溶性微粒污染的根本举措。
参考文献：
[1]刘宇英，何曙云，林格，等.不同型号针头穿刺胶塞形成微粒情况的研究[J].中华护理杂志.2000（12）：53-54.
[2]李小寒，尚少梅.基础护理学（第四版）[M].北京：人民卫生出版社；2006：252-254.
[3]李玉梅，李家育，陈善，等.安瓿割锯长度和擦拭方法对药物微粒污染量的影响[J].中华护理杂志.1998（01）：1-4.
[4]李家育，李玉梅，宋金斗，等.砂轮的消毒与安瓿药液微粒污染的研究[J].中华护理杂志.1999（03）：13-14.
[5]陈玲玲，周平，杨超，等.易折型安瓿消毒与不消毒对比实验研究[J].护理研究.2011（25）：2291-2292.
[6]牛学霞.掰玻璃安瓿方法新进展[J].齐鲁护理杂志.2008（15）：51-52.
[7]毛璐，甄健存，陈志刚.塑料及玻璃安瓿开启方法对注射剂不溶性微粒污染的影响[J].中国药事.2005（11）：24-25.
[8]朱海雁，朱云芳，宣慧萍.易折型曲颈安瓿不易折断的原因分析[J].护理研究.2002（04）：197-198.
[9]曾庆霞，汤善芳，栾静.减少静脉输液微粒污染的方法[J].中华医院感染学杂志.2012（08）：1741.
[10]何曙云，刘宇英，温冬梅.静脉注射溶液过滤前后不溶性微粒的观察[J].中华护理杂志.2004（03）：63-64.
[11]李学福，朱兆龙，刁丽华，等.胶塞微粒污染输液液体的实验研究[J].中华护理杂志.1993（09）：515-516.
论文作者:李坤烨
论文发表刊物:《健康世界》2015年24期
论文发表时间:2016/3/16
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