摘要：目的 研究医务人员临床工作过程中职业暴露的高危人群、危险因素并探讨风险防控措施，以降低职业暴露的风险。方法 对医务人员在2011年1月～2013年12月所有发生职业暴露者，分别从其暴露者所在科室、暴露方式、暴露级别、暴露部位、暴露地点、职业类别、何种操作、应急处理及随访结果等方面进行监测分析，对所得数据进行统计学处理。结果 在253人次职业暴露者中，女多于男、分别占77.87%和22.13%；年度发生例次数统计，2013与2011年度相比，减少44例、降低39.63%，2011年～2013年度逐年下降，分别占年度构成比的43.87%、29.65%和26.48%；季度发生例次数统计以第三季度居多、占季度构成比的35.58%；职业暴露者所在的科室以内科、外科、妇产科为主，分别占32.81%、31.62%和7.91%；职业类别主要是护士和医师、分别占 52.57%和29.65%；暴露方式主要是整理废物时锐器伤、拔针时针刺伤、丢弃锐器入利器盒时锐器伤和手术过程中的锐器伤，分别占22.13%、18.97%、15.42%和13.04%；二级暴露占53.37%；暴露部位主要是双手、其次是粘膜溅染，分别占90.52%和6.32%；暴露地点以病房、手术室和注射（治疗）室为主，分别占52.57%、18.97%和11.07%；所有职业暴露者均规范进行应急处理、立即上报、专家评估、医嘱执行、定期复查，随访未发现因职业暴露而导致的医务人员感染的发生。结论 建立完善的医务人员职业暴露监控体系，实施职业暴露个案追溯与评价管理制度，强化个人防护并实施有效干预，加强院前职业暴露与个人防护培训考核是防控医务人员职业暴露风险的关键。
关键词：医务人员；职业暴露；危险因素；风险防控
Current Situation and key risk control of blood-borne occupation exposure among medical personnel
PEI jin-xiu WANG gui-ming
Abstract： Objective Risk factors of high-risk groups，occupation exposure of medical staff in the process of clinical work and discusses the risk prevention and control measures，in order to reduce the risk of occupation exposure.Methods To the medical staff in 2011 January ~ 2013 December all occupation exposure，the exposed departments，exposure，exposure level，exposure，exposure location，occupation，what operation，emergency treatment and follow-up results and other aspects of monitoring and analysis，the data were analyzed statistically.Results In 253 person time occupation exposure，women more than men，accounted for 77.87% and 22.13%；the annual statistics of 2013 cases，compared with the year 2011，decreased in 44 cases，decreased 39.63%，2011 to 2013 year decreased year by year，accounted for 43.87%，annual constituent ratio of 29.65% and 26.48%；quarter in cases of statistics in the third quarter of the majority of quarter，the constituent ratio of 35.58%；the Department of occupation exposure to Department of internal medicine，surgery，gynecology and obstetrics，accounted for 32.81%，31.62% and 7.91%；occupation category mainly nurses and physicians，accounted for 52.57% and 29.65%；exposure mode is the main sorting waste of sharp instrument injury，needle clockwise stabbed，discarded sharps injury of sharp instrument injury and operation process of sharp instrument into the tool box，accounted for 22.13%，18.97%，15.42% and 13.04%；class two exposure accounted for 53.37%；the exposed parts mainly hands，followed by mucosal splash dyeing，not accounted for 90.52% and 6.32%；the exposure sites to ward，operation room and injection（treatment）chamber，respectively.Accounted for 52.57%，18.97% and 11.07%；all the occupation exposure were standardized for emergency treatment，immediately reported，expert evaluation，implementation，follow-up，there were no because the occupation exposure The infection caused by medical personnel.Conclusion The establishment and perfection of the medical personnel occupation exposure monitoring system，the implementation of occupation exposure case back and evaluation management system，strengthening the personal protection and effective intervention，to strengthen pre hospital occupation exposure and personal protection training is the key to risk prevention and control of medical personnel occupation exposure.
Key words： Medical staff；occupation exposure；risk factors；Risk prevention and control
职业暴露，是指由于职业关系而暴露在危险因素中，从而有可能损害健康或危及生命的一种情况。刘玉树，李六亿，曾光等指出，职业暴露是指医护、实验室、后勤人员以及有关工作人员在职业活动中，通过眼、口、鼻及其他黏膜、破损皮肤或胃肠外途径，暴露于含病原体的血液或其他潜在传染病物质，而具有被感染可能性的状态［1］。职业暴露是医务人员感染乙型肝炎病毒（HBV）、丙型肝炎病毒（HCV）和人类免疫缺陷病毒（HIV）的重要途径，它不仅使医护人员处于被感染的风险，也会造成医院和个人的经济损失［2-3］。本研究对2011年1月~2013年12月三年来所有发生职业暴露医务人员的职业暴露相关情况进行统计，分析医务人员职业暴露的危险因素并采取具体措施进行风险防控，取得一定效果。现报道如下：
1 对象与方法
1.1 研究对象：研究2011年1月～2013年12月3年来医院内发生的共计253例职业暴露者其所在科室、暴露原因、暴露方式、暴露级别、暴露部位、暴露地点、职业类别、何种操作、应急处理及随访结果等内容，并作统计学分析。所有职业暴露者均按照本院制定的职业暴露处置及上报流程、在发生职业暴露后立即进行了规范的紧急处理、立即上报、专家评估并按照评估医嘱进行血液采样送检和预防用药，采样前填写《职业暴露人员流行病学监测调查问卷》［4］，经知情同意；253例职业暴露者均排除自身感染性疾病史；随访及3～6个月血液检验复查，根据医院感染管理科的相关登记、追踪资料及上报资料进行数据汇总，并进行相关资料的统计、分析。
1.2 统计分析：建立职业暴露者的资料数据库，数据以EXCEL、SPSS18.0软件进行统计学分析。
2 结果
1.1 一般情况：在2011年1月～2013年12月发生的253例职业暴露者中，按性别统计：男56例、占22.13%，女197例、占77.87%；按年度统计：2011年度111例、占43.87%，2012年度75例、占29.65%，2013年度67例、占26.48%；按职业类别统计：各年度发生职业暴露者的职业分布相似，以护士和医师为主、占发生职业暴露人次总数的82.21%，护士及医师职业暴露损伤构成明显高于其他职业类别的医务人员，统计学结处理结果护士与医师职业暴露的损伤几率差异有统计学意义（P＜0.05），不同职业类别中护士损伤几率大于其他职业类别。本研究253例职业暴露者中，护士133例、占52.57%，医师75例、占29.64%，护师25例、占9.88%，技师8例、占3.16%，保洁员和护理员各6例、各占2.33%，见表1。本研究与孔令茹报道发生职业暴露的医务人员中，护士、医师分别占58.4％和26.7％［5］的统计结果基本一致。
表1 发生职业暴露者职业类别及构成比（%）
Table 1 Occurrence of occupation exposure categories and constituent ratio of different occupation（%）
1.2 职业暴露方式、级别及所在科室统计：本研究的253例职业暴露者中，职业暴露者所在科室以内科、外科、妇产科居多，依次为83例、80例和20例，分别占构成比的32.81%、31.62%和7.91%；暴露方式以整理废物时锐器伤、拔针时针刺伤、丢弃锐器入利器盒时锐器伤和手术缝合或器械传递锐器伤居多，依次为56例、48例、39例和33例，分别占构成比的22.13%、18.97%、15.42%和13.04%；暴露级别以二级暴露居多为135例、占53.37%，详见表2。
表2 发生职业暴露者所在科室、暴露方式、暴露级别分布及构成比（%）
Table 2 Occurrence of occupation exposure departments，exposure，exposure level distribution and constituent ratio（%）
1.3 职业暴露部位和暴露地点统计：统计数据显示，在253人次发生职业暴露部位构成中，发生在双手部位的职业暴露明显高于其他部位达229例、占总构成比的90.52%（229/253），其中左、右手分别为137例和92例，各占54.15%和36.36%（137/92），左、右手部的职业暴露均以拇指、食指和中指最多见，分别为拇指57例（左34例/右24例）占24.89%（左14.85%/右10.48%）、食指64例（左37例/右27例）占27.95%（左16.16%/右11.79%）、中39例（左23例/右15例）占17.03%（左10.04%/右6.55%）；其次为粘膜溅染占16例、占6.32%（16/253），其他部位8例、占3.19%（8/253）。将数据进行统计学处理结果，职业暴露发生部位间差异有统计学意义（P＜0.01），见表3。
统计数据显示，发生职业暴露的地点以病房、手术室和注射（治疗）室居多，发生例数分别为133例、48例和28例，其构成比分别为52.57%（133/253）、18.97%（48/253）和11.07%（28/253），另外处置室和门急诊也是发生职业暴露的常见地，见表3。
表3 医务人员发生职业暴露部位、暴露地点分布及构成比（%）
Table 3 Medical staff positions，occupation exposed location distribution and constituent ratio（%）
1.4 发生职业暴露年度例次统计：监测数据显示，在253人次职业暴露者的年度构成中，2011年度、2012年度和2013年度医务人员职业暴露发生例次数逐年下降，依次为111例、75例各67例，分别占构成比的43.87%（111/253）、29.65%（75/253）和26.48%（67/253），说明各项风险防控措施的实施收到了一定效果。
表4 医务人员各年度发生职业暴露情况及构成比（%）
Table 4 Medical staff in the year occupation exposure and constituent ratio（%）
3 讨论
3.1 数据分析
医院对发生职业暴露者实行鼓励上报制度，本研究自2011年1月至今，所有发生职业暴露者均进行了应急处理和及时上报，职业暴露部位应急处理率100%、发生职业暴露上报率100%、专家评估和评估医嘱执行率100%，所产生费用医院承担100%。分析如下：
3.1.1 职业暴露高发人群和地点：253例职业暴露监测统计数据显示，病房、手术室和注射（治疗）室是职业暴露的高发地点，2011年1月～2013年12月共发生职业暴露209例、占职业暴露发生地点总构成比的82.61%（其中，病房133例、占52.57%，手术室48例、占18.97%，注射（治疗）室48例、占11.07%）；监测数据显示，职业类别为护士、医师和护师者是职业暴露的高发人群，共发生233例、占92.09%，其中：护士133例、占52.57%，医师75例、占29.64%，护师25例、占9.88%，与徐世兰等调查的锐器伤发生率前4位的人群为护士（66%）、保洁员（44%）、医师（35%）和技师（含麻醉师）（16%）有较大差别［6］；监测发现职业暴露高发人群所在的科室比较集中在内科、外科、妇产科，共计183例、占72.33%。
分析认为，近几年实行的护士按能力、职称、学历、年资分为N1～N4 4个层级并赋予其相应职责，其层级与临床护理具体工作层级相对应，N1级护士为成长期护士、主要由工作3年及以下护士和轮转护士承担，N2级为熟练期护士、主要由工作3年以上护士和低年资护师承担；临床护理工作中，职业类别为护士的从业者较多地接触注射器、针头等尖锐的医疗用品，由于临床经验相对较少，在给患者进行诸如静脉穿刺、静脉采血和注射等操作时容易受到锐器伤（占52.57%），稍高于周倩静研究报道的护士是针头和其他锐器伤害的主要职业群体（约44%）［7］的比例；监测数据显示，职业类别为医师的职业暴露者其所在的科室以外科医师居多，外科医师经常在高年资主治医师及以上技术职称医疗人员带领下进行手术，手术过程中对深部组织行手术探查、缝合时，由于经验相对较少、局部组织暴露不充分、视野受限且操作不能在直视下进行易致手指锐器伤，提示外科医生手术过程中被刀片、缝针等致锐器伤不容忽视；另外，在外科科室技术职称为医师者较多的承担了患者术后换药、拆线方面工作，在换药后整理废物时也是发生锐器伤的一个因素。本研究253例职业暴露者的监测数据显示，病房护士和手术科室的手术医师为职业暴露高发科室的高发人群，这与赵丽霞等报道的基本一致［8］。
3.1.2 职业暴露的显著高发部位：统计数据显示，在253人次发生职业暴露部位构成中，发生职业暴露的部位主要是双手和黏膜溅染，共计245例、占96.84%（其中，双手229例、占90.52%，黏膜溅染16例、占6.32%），其他如小腿及脚部8例、占3.16%；数据经统计学处理，职业暴露的发生部位差异有统计学意义（P＜0.01），双手发生的职业暴露显著高于其他部位，说明一切治疗护理操作都依赖于双手的实施。245例发生在双手的职业暴露统计数据显示，职业暴露在左、右手的发生几率有明显差别，分别为137例、占54.15%和92例、占36.36%；左右手指均以拇指、食指和中指暴露几率最高，分别为拇指57例、占24.89%，食指64例、占27.95%，中指39例、占17.03%，这与五个手指所承担功能的比例相一致；监测数据显示（见表3），发生在左手拇指、食指、中指的锐器伤高于右手相应手指1/3，分别高出10例（34/24）、10例（37/27）、8例（23/15），除与右利手操作有关外，其他影响因素尚在监测中。
3.1.3 职业暴露的显著危害环节：统计数据显示，253例职业暴露者中，二级暴露者居多为135例、占53.37%；监测数据显示，发生在整理废物时的锐器伤（56例、占22.13%）、发生在为患者拔针时的针刺伤（48例、占18.97%）、发生在丢弃锐器入利器盒时的锐器伤（39例、占15.42%）、发生在手术缝合或手术器械传递时的锐器伤（33例、占13.04%）、发生在静脉穿刺时的针刺伤（19例、占7.62%）、发生血液或体液喷溅致黏膜溅染（16例、占6.32%），整理废物、拔针、分离针头及丢弃锐器入利器盒、手术缝合或器械传递、静脉采血或注射、静脉穿刺等操作已成为职业暴露发生的常见环节；应该警惕的是，整理废物、拔针、分离针头及丢弃锐器入锐器盒等环节，锐器伤发生率高且主要接触被血液、体液污染后锐器，是职业暴露发生的显著危害环节；另外，监测发现16例黏膜溅染的发生，说明个人防护意识和操作前评估仍存在不足。
3.1.4 发生职业暴露季度间差异：连续监测3年数据统计，3年来按季度统计职业暴露的例次数均呈现以第三季度（90例、占季度构成比的35.58%）和第一季度（61例、占季度构成比24.11%）最多。分析认为，这与每年的第三季度新来院人员如新职工、研究生、学士后、实习及进修生比较集中地进入临床医技科室，对各项操作热情高、勇于尝试且技能操作不熟练、个人防护意识未完全建立有关；而第一季度恰逢春节，一是其他医院转诊来本院救治的急危重患者多，二是春节长假科室排班轮休轮值，医务人员相对较少、工作量相对较大，应急抢救频繁、环境噪杂、紧张忙碌有关。
3.2 风险防控关键环节
客观地讲，医务人员职业暴露风险始终是存在的，职业暴露的发生是不可避免的。但美国疾病控制和预防中心的评定表明，62%～88%的锐器伤是可以预防的，要通过规范各项操作，降低诊疗操作的风险［9-10］。该院自2011年至今，多措并举实施职业暴露的风险防控工作，2011年～2013年职业暴露监测年度发生例次数统计，2013年度比2011年度减少44例、降低39.63%（67/111），2011～2013年度发生例次数逐年下降（见表4），说明该院风险防控措施的实施对降低医务人员职业暴露发生起到了一定作用。主要做法是：
3.2.1 建立完善的医务人员职业暴露监控体系：一是实行职业暴露职业风险防控院科两级负责制：即在医院强化对医务人员职业暴露培训教育、考试考核、模拟演练并鼓励发生职业暴露上报，严格落实医院制定的医务人员职业暴露防护制度、措施、应急处理与上报流程的同时，还根据科室实际工作情况制定科室个人用品配备清单（个人防护用品基数），科室感染管理监控小组成员负责各项风险防控措施的具体落实。二是实行24小时职业暴露风险专家评估制：择优选拔感染性疾病科和急诊科高年资主治医师以上医疗人员兼任职业暴露风险评估专家，具体负责对发生职业暴露者进行风险评估，形成了24小时全天候职业暴露评估专家在班制。三是实行职业暴露档案管理制：医院感染管理科24小时畅通指导电话，规定科室一旦发生职业暴露，在立即实施局部处理的同时→报科室感染管理监控小组成员→上报感染管理科→进行具体指导，填写《职业暴露人员流行病学监测调查问卷》和《科室医务人员职业暴露等级报告表》，针对风险环节、进行有效干预，消除同一环节再发职业暴露的潜在隐患。四是对职业暴露者实行院、科二级督促定期复查制：医院感染管理科专人负责对职业暴露者的随访和定期复查的落实并对职业暴露者个人发放随访联系卡、对所在科室指定关联联系人制度，确保了定期复查、复查率达100%。
3.2.2 实施职业暴露个案追踪与评价管理制度：一是医务人员发生职业暴露后，职业暴露者所在科室主任或护士长组织召开科室人员会议，针对个案首先由职业暴露者本人回顾并演示职业暴露发生过程以还原事实，由科室参会人员从科室操作环境、个人防护用品使用、技术操作标准执行等方面进行点评，通过回顾分析该职业暴露个案是工作场所的危害还是个人原因造成进行追踪，再按照个人防护优先级原则，首先考虑消除风险、其次是采取工程控制管理尽最大可能地消除工作场所的危害、制定管理措施进行行为控制以降低职业暴露风险。二是感染管理科自2011年至今，采取连续跟踪研究发生的每一例职业暴露者及其整个操作全过程作为追踪监测对象，收集各种资料，揭示其所在科室职业暴露的发生情况和趋势，如导致职业暴露伤害的锐器种类及厂家与品牌、锐器伤的发生科室和具体场所及做何种操作、发生时间（具体到分钟）和具体位置、发生原因、暴露级别与着力点力量来源，定期汇总分析和评价职业暴露的危险因素，总结有效的防护措施，对职业暴露进行全员安全教育和专项培训，提高防护意识；多次组织职业暴露显著高风险科室进行职业暴露应急处置模拟演练，以强化个人防护意识、明确职责、熟练掌握职业暴露流程管理。对发生2例职业暴露者的所在科室，启动职业暴露的应急响应机制，感染管理科立即到所在科室召开全科人员会议，培训人员、分析原因、过程讲述、模拟演示、接受教训、制定整改措施纳入综合评价成效管理。
3.2.3 强化医务人员个人防护实施有效干预：一是遵循WHO “标准预防”原则，强化培训督导、规范使用个人防护用品督导，从意识到行动落实进行有效干预；二是对医疗废物实施全程管理，临床医技科室使用的治疗车全部配备锐器盒固定架将利器盒固定在治疗车上且在手臂能及范围内，严禁回套针帽；三是规范执行技术操作标准，操作前要根据具体操作项目和风险评估，实施适宜而有效的个人防护措施；四是操作前加强与患者沟通取得患者配合或家人协助，防止因患者烦躁、恐惧、躁动不安不配合导致的职业暴露发生。
3.2.4 加强院前职业暴露与个人防护培训考核：针对实习生、进修生及低年资医务人员其职业暴露风险防范知识相对匮乏、个人防护意识不强的现实情况［10］，在入科前采取了多种形式的诸如加强专业技术能力、职业暴露风险与个人防护、标准预防及操作规范的培训，经考试或考核合格后才允许上岗，除做好岗前培训外，还分别由院、科两级进行由浅入深递进式个人防护知识与技能的培训和具体指导；针对急诊科、妇产科、手术室等科室的工作特点，制订了具有针对性的个人防护制度并督促落实。借此机会，呼吁医学院校加强对标准预防、个人防护、职业暴露风险的重视，建议增设相关课程并纳入医学生在校期间理论考试和技能操作考核科目，为临床工作打好基础。
职业暴露风险防控措施的逐渐完善和竭力推动，提高了全员职业暴露风险防控意识、推动了个人防护制度的有效落实，降低发生职业暴露风险的效果在逐步呈现。
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论文作者:裴锦绣1,王桂明2
论文发表刊物:《健康世界》2016年第19期
论文发表时间:2016/10/24
标签：职业论文; 发生论文; 医务人员论文; 科室论文; 风险论文; 护士论文; 操作论文; 《健康世界》2016年第19期论文;